HOOFSTUK TWEE
'N TEORETIESE PERSPEKTIEF OP TOURETTE-SINDROOM (TS)
2.1 INLEIDING
Tourette-sindroom (TS) is al vir dekades bekend, maar hedendaags geniet hierdie sindroom prominensie en neem die literatuur oor hierdie afwyking snel toe (Robertson, 1994:597). Bo en behalwe die talle artikels in internasionale en nasionale vakwetenskap-like tydskrifte, verskyn daar in die Suid-Afrikaanse populêre tydskrifte soos De Kat (1995), Longevity (1995), Fair Lady (1996) en Sarie (1996) ook gereeld artikels oor TS. Dit kan moontlik 'n aanduiding wees van mense se bewuswording van Tourette-sindroom in Suid-Afrika. Tog meld Nortjé (1995) dat navorsing oor TS in Suid-Afrika betreklik nuut is en dat slegs enkele navorsers hulle in hierdie kontroversiële veld, wat tot 13% van alle leerlinge affekteer, waag.
Ten spyte van die feit dat al meer navorsers hulle uitspreek oor TS, bestaan daar 'n toenemende onvermoë om eenstemmigheid te bereik ten aansien van 'n definisie (Burd, Kauffman & Kerbeshian, 1992:598), diagnostiese kriteria (Comings, 1995:401; Freeman, Fast & Kent, 1995:400), die etiologie (Kurlan, 1989:1627), klassifikasie (Kerbeshian & Burd, 1992:203) en behandeling van die probleem (Robertson, 1994:603).
TS is 'n komplekse sindroom (Burd, et al., 1992:598) wat 'n groot aantal simptome insluit, wat nie almal ewe belangrik en nie altyd by alle TS-lyers teenwoordig is nie (Kurlan, 1994:1145; Willemse, 1995). Die sindroom manifesteer ook in wisselende grade van intensiteit en ernstigheid (Comings, 1990:24).
TS word beskou as 'n lewenslange versteuring (DSM-IV, 1994:102; Robertson, 1994:604) wat in die vroeë kinderjare 'n aanvang neem. Dit is egter nie 'n lewensbedreigende toestand nie en het nie 'n kroniese agteruitgang of die dood tot gevolg nie (Shapiro, et al., 1988:482; Erenberg, 1993:157). Daar is selfs gevalle waar die simptome heeltemal verdwyn, maar dit is uitsonderlik (DSM-IV, 1994:102; Robertson, 1994:605).
TS hou dus vir die adolessent in sy op-weg-wees-na-volwassenheid ernstige implikasies in. Nie alleen medici, sielkundiges en maatskaplike werkers word by hierdie probleem betrek nie; dit rig ook 'n appèl tot opvoedkundiges, aangesien die adolessent se psigososiale wording ten nouste saamhang met sy liggaamlike en geestelike gesondheid. As gevolg van die invloed wat TS op die adolessent se volwassewording het, is dit nodig om hierdie sindroom vanuit 'n opvoedkundige perspektief te benader. Die fokus in hierdie ondersoek sal dus veral val op die invloed wat TS op die persoonsontplooiing van die adolessent uitoefen.
Vervolgens sal die begrip TS ontleed word, 'n historiese oorsig van vroeëre navorsing aangebied word, die trefwydte van die sindroom beskou word en die diagnostiese kriteria, differensiële diagnose, die simptome, moontlike oorsake, sowel as die hantering van TS, bespreek word.
2.2 BEGRIPSVERHELDERING
Die omskrywing van die begrip Tourette-sindroom in die bestudeerde literatuur is wyduiteenlopend. Enkele navorsers se omskrywings sal uitgelig word en daar sal gepoog word om tot 'n sintese te kom.
2.2.1 BETEKENIS VAN DIE BEGRIP TOURETTE-SINDROOM
'n Ontleding van die begrip Tourette-sindroom val uiteen in twee dele, naamlik:
* "Tourette", wat verwys na die Franse neuroloog, George Gilles de la Tourette, na wie die afwyking vernoem is en verband hou met die spesifieke simptome wat hy waargeneem en beskryf het; en
* "sindroom", wat aandui dat dit 'n afwyking is wat bestaan uit 'n groep simptome of tekens tiperend van die siekte, afwyking of toestand (Webster's Third New International Dictionary, 1981:2320).
Die begrip Tourette-sindroom dui egter nie die presiese aard van die afwyking duidelik aan nie, terwyl enkele ander vroeëre benaminge 'n beter beskrywing was.
2.2.2 ANDER BENAMINGE
Sedert die bewuswording van die sindroom is verskillende name gebruik in die beskrywing daarvan. In Frans het dit as "tic convulsif" (krampagtige trekkings) en in Duits as "mimische krampfneurose" ('n mimiekery van spasma neurose) bekend gestaan (Futter, 1984:2).
Charcot, Gilles de la Tourette se mentor, het wat hy "maladie de tic" (siekte of kwaal van die trekkings) genoem het, na "Gilles de la Tourette syndrome" verander, ter ere van sy student (Singer & Walkup, 1991:15). Verder is daar enkele variasies soos Tourettes en Tourette disorder (DSM-III, 1980) hedendaags in gebruik.
Mutwa (Nortjè, 1995) noem dat in die Afrika-konteks, TS as een van die "izifo zamathongo" of dan "diseases of the gods" genoem word. Dit is skynbaar een van die twee mees heilige siektes in die swart kultuur (cf. 2.4.3).
2.2.3 TOURETTE-SINDROOM: 'N NEUROLOGIESE AFWYKING
Wanneer daar probleme met die senuweestelsel ondervind word, word dit as 'n neurologiese probleem beskryf. "Neuro" is die Griekse woord vir senuwee; neurologie dan die wetenskaplike studie van die senuweestelsel, veral die struktuur, funksies en abnormaliteite daarvan (Webster's Third New International Dictionary, 1981:1521). TS word as sodanige neurologiese afwyking beskou (Furtado & Suchowersky, 1994:41), aangesien daar motoriese en vokale trekkings voorkom wat afkomstig is van die subkortikale, sentrale senuweestelselsubstrata (Kerbeskian & Burd, 1992:67). Verskillende navorsers koppel die neurologiese probleem aan verskeie aspekte van funsionering, soos uit die volgende menings blyk.
Die neurologiese probleem word deur Comings & Comings (1987a:701) aan gedrag gekoppel. Vir hulle is TS "a common, hereditary, neurobehavioural disorder of childhood". Iancu, Kotler, Bleich & Lepkifker (1995:407) gaan daarmee akkoord, maar voeg by dat TS "a complex neurobehavioural disorder" is.
Ander navorsers koppel die neurologiese probleem aan beweging. Bronheim (1991:24) noem TS "a complex, perplexing neurological movement disorder", wat inskakel by Dodick & Adler (1992:299) se "hereditary, chronic neurologic disorder characterized by involuntary motor and phonic tics and often involving behavioural difficulties".
Die meer omvattende definisie van Jankovic (1992:7) verbind TS aan gedrag en beweging. Hy beskryf TS as "a neurologic disorder characterized by unwanted movements and noises and by a variety of behavioral abnormalities, including obsessive-compulsive behaviour and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)".
Parker (1985:30) verwys na die sielkundige uitwerking van TS op die kind en beskou dit as "a neurological 'tic' disorder characterized by involuntary muscular movements and vocal sounds, and can be psychologically devastating and unbearable for the school-age child". Singer, Schuerholz & Denckla (1995:58) se omskrywing sluit aan by laasgenoemde siening van psigologiese belemmering met hul omskrywing van TS as "a neuropsychological disorder characterized by the presence of chronic involuntary motor and vocal tics".
Enkele skrywers bring neuropsigiatrie ter sprake in hulle beskrywing van TS. Wanneer die geassosieerde gedrags-, emosionele en kognitiewe manifestasies, wat die verskillende vlakke van biopsigososiale funksionering beïnvloed, bymekaar gevoeg word, kan TS as 'n neuropsigiatriese toestand beskryf word (Kerbeshian & Burd, 1992:67). De Groot, Janus & Bornstein (1995:59) definieer TS as "a neuropsychiatric disorder of childhood onset characterized by vocal and motor tics and associated psychopathologies".
Edell & Motta (1989:51) en Leckman, Dolnansky, Hardin, Clubb, Walkup, Stevenson & Pauls (1990:220) noem dit "a recognized neuropsychiatric disorder that has a chronic but unpredictable course". Silva, Munoz, Barickman & Friedhoff (1995:305) definieer TS as "a neuropsychiatric condition with symptoms that have been noted to wax and wane over time". Harper (1992:320) beskou dit as "a neuropsychiatric disorder, genetically determined but variable in expression, with a course varying both spontaneously and in response to stress".
Die organiese aspek van TS word in Shady (1995:35) se omskrywing gevind, naamlik dat TS "a complex neurobiological disorder in association with several other features of symptoms" is.
Alle navorsers is nie altyd daarvan oortuig dat TS met abnormaliteite van die sentrale senuweestelsel in verband gebring behoort te word nie. Friedman (1980:400) stel dit onomwonde soos volg: "TS is often, but not always, associated with clinical and laboratory evidence of abnormalities of the central nervous system".
Ten spyte van die neurologiese probleme wat met TS verband hou, is die verstandelike toestand van die TS-lyer normaal. Gilles de la Tourette (Shapiro, et al., 1988:7) maak aanvanklik daarvan melding dat "the mental state of it is perfectly regular and normal ..... most are very intelligent..." Nog 'n mening is dat die meeste persone met TS oor gemiddelde intellektuele vermoëns beskik en dat baie selfs oor 'n superieure intelligensie beskik of formidabele professionele of akademiese sukses behaal het (Shapiro, et al., 1988:12). Ook maak Coetzee (1995:66) melding van vyf kinders in een gesin wat aan TS ly en wat almal slim en kreatief is. Dit wil dus voorkom of die intellektuele vermoëns van die TS-lyer nie problematies is nie.
2.2.4 'N DEFINISIE VAN TOURETTE-SINDROOM
'n Verskeidenheid definisies van TS word in die literatuur aangetref en word meestal geformuleer aan die hand van die diagnostiese kriteria wat gebruik word (cf. 2.5.1).
Met die eerste oogopslag lyk dit asof TS bloot 'n beheerbare antisosiale gedrag behels, aldus Cooke, Coyle, Solomon, Bamford & Entwistle (1991:66). Tog blyk TS 'n veelfasettige en komplekse probleem te wees.
In sy eenvoudigste vorm, manifesteer TS slegs op die vlak van die fisieke simptome, naamlik die motoriese en vokale trekkings. Burd, Leech, Kerbeshian & Gascon (1994:271) beskou TS as 'n bewegingsafwyking wat gekenmerk word deur motoriese en vokale trekkings. Ook hier is nie ooreenstemming nie, aangesien Kane (1994:805) dit duidelik stel dat TS nie 'n bewegingsafwyking is nie, wat ooreenstem met Baron-Cohen, Cross, Crowson & Robertson (1994:30) se beskouing van TS as 'n "broader disorder of cognition, rather than a narrow motor disturbance". Gericke, een van die wêreld se voorste kundiges ten opsigte van TS, onderskryf hierdie siening (Nortjè, 1995).
'n Omskrywing wat die psigiese dimensie as basis van TS stel, is dat TS 'n neuropsigiatriese afwyking in die kinderjare is, maar wat ook deur vokale en motoriese trekkings gekenmerk word (Edell & Motta, 1989:51; Leckman, et al., 1990:220; Singer & Walkup, 1991:15; De Groot, et al., 1995:59; Silva, et al., 1995:305).
Dedmon (1990:107) voeg 'n ander dimensie hierby, naamlik dat TS 'n kroniese toestand met biopsigososiale manifestasies is, wat dui op die moontlike uitwerking van TS op die psigiese en sosiale funksionering van die TS-lyer.
Gericke identifiseer die kernoorsprong van TS wanneer hy TS as nie primêr 'n psigologiese of psigiatriese probleem nie, maar wel 'n genetiese probleem beskryf (Nieuwoudt, 1995:86). Verskeie ander navorsers (Robertson, 1989:147; Comings, 1990:i; Dykens, Leckman, Riddle, Hardin, Schwartz & Cohen, 1990:607) se omskrywing van TS as 'n algemene, oorerflike gedragsafwyking, waarvan die belangrikste simptome motoriese en vokale trekkings is, is in ooreenstemming met Gericke se beskouing.
Ook word TS as 'n ontwikkelingsafwyking omskryf, aangesien TS in die kinderjare 'n aanvang neem en die ontvouing van die verskillende ontwikkelingstake beïnvloed. Die verskillende ontwikkelingstake beïnvloed egter weer die manifestering van TS (Kerbeshian & Burd, 1992:67).
Uit bogenoemde omskrywings kan die volgende sintese geformuleer word, naamlik dat TS primêr 'n genetiese afwyking is, wat neurologiese abnormaliteite ten opsigte van die chemiese balans in die brein veroorsaak, wat op hulle beurt dan sekondêr fisieke, motoriese en vokale trekkings tot gevolg het, wat uiteraard moontlik verdere psigiese en sosiale probleme kan veroorsaak.
2.2.5 SPEKTRUMSINDROOM
Die woord "sindroom" dui aan dat die etiologie van Tourette-sindroom onbekend is en dat die diagnose op tekens, simptome en die kliniese verloop daarvan gebaseer word, aldus Shapiro, et al. (1988:78).
Ten opsigte van die simptome aan die hand waarvan TS gediagnoseer word, verwys ook Baron-Cohen, et al. (1994:30) na 'n "triad of symptoms which tend to cluster in patients, justifying the use of the term 'syndrome`". Vir hom is sodanige triade dan motoriese en vokale trekkings en ook obsessiewe denke.
Bronheim (1991:17) en ook Parker (1985:30) se siening dat TS 'n neurologiese afwyking met spesifieke simptome is, maar wat ook met ander geassosieerde simptome wat gedrag beïnvloed, gepaardgaan, plaas TS dan as 'n spektrumsindroom. 'n Omskrywing wat by Bronheim aansluit, is dat TS 'n "algemene, oorerflike afwyking is wat as spektrumsindroom gekenmerk word deur motoriese en/of vokale tics en wat kan manifesteer in 'n verskeidenheid van leerprobleme, gedragsprobleme en emosionele probleme", aldus Cohen & Leckman (1994:2) en Pelser (1994:5).
Waarom 'n spektrumsindroom? Tydens 'n Internasionale Kongres oor TS in Julie 1991, in die Verenigde State van Amerika, is daar ooreengekom dat TS 'n spektrumafwyking is, aangesien dit verband hou met aspekte soos aandaggebrekversteuring met of sonder hiperaktiwiteit, depressie, obsessioneel-kompulsiewe gedrag, antisosiale/aggressiewe gedrag, outisme en angsprobleme (Gericke, et al., 1992:343). Die hoë omvang van hierdie komorbiede simptomatologiese kenmerke wat met sommige primêre psigiatriese diagnoses verband hou, lei dus daartoe dat TS as spektrumsindroom omskryf word (Gericke, et al., 1992:342).
Verskeie navorsers onderskryf laasgenoemde standpunt. Kurlan (1993:221) vermeld TS as 'n "neurobehavioural disorder with a spectrum of neurological, behavioral and cognitive features". Ook Bannister (1993:19) stem daarmee saam dat TS 'n spektrum-versteuring is wat met meervoudige probleme geassosieer word. Robertson, Eapen & Van de Wetering (1995:378) stel dit duidelik soos volg: "TS is now widely recognized to be a spectrum disorder with approximately 50% of Tourette's patients having obsessive-compulsive disorder, 40% attention-deficit disorder with or without hyperactivity, and 5 to 10% self-injurious behavior".
TS word ook as die duidelike merker van 'n spektrumprobleem beskou. Die sindroom bied egter nie 'n verklaring vir al die genoemde probleme nie (met ander woorde al die individue met sodanige simptome het nie noodwendig TS nie), maar hierdie geassosieerde simptomatologie vorm die elemente van die spektrum soos tevore vir TS vermeld (Gericke, et al., 1992:342-343). Dit wil dus voorkom asof TS 'n klinies heterogene afwyking is, en dit 'n fundamentele vraag blyk te wees hoe wyd/breed die spektrum gedefinieer moet word.
Die beeld van die TS-lyer het ook verander van "'n persoon met opvallende simptome, tot 'n meer algemene genetiese variasie waarvan die simptome kan wissel en die meeste probleme somtyds nie deur die spiersametrekkings nie, maar deur die geassosieerde impulsiewe -, kompulsiewe -, gemoeds- en leerprobleme veroorsaak word" (Gericke, 1995).
2.3 'N HISTORIESE OORSIG
TS, wat al sedert 1885 beskryf is, word die afgelope aantal jare wêreldwyd intensief bestudeer en die menings van navorsers verander voortdurend, soos blyk uit 'n oorsig van die literatuur.
Die vroegste vermelding van 'n moontlike TS-lyer is die priester in Sprenger (1489:128,129) se "Malleus Maleficarum" of "Witch's Hammer", waarin metodes aangedui word hoe om hekse wat deur duiwels besete is, op te spoor en te behandel. Die priester, met motoriese trekkings (onder andere tong uitsteek wanneer hy voor die kerk verbystap) en vokale trekkings, is hiervolgens behandel en op hierdie wyse is sy duiwels uitgedryf! Nog 'n vroeë geval uit die sewentiende eeu was Prins de Conde wat voorwerpe in sy mond moes stop om 'n onwillekeurige blaf in die teenwoordigheid van Louis XIV te demp (Shapiro, et al., 1988:2). Uit die agtiende eeu word van Samuel Johnson, die Engelse skrywer, as TS-lyer met motoriese trekkings (van die mond, kop, hande, voete, torso), vokale trekkings (soos eggolalie), asook obsessief-kompulsiewe simptome (soos 'n getellery en aanrakery), melding gemaak (Pearce, 1994:396-399). Daar word ook na Wolfgang Amadeus Mozart as 'n TS-lyer (Joernaal vir Beroeps- en Buitengewone onderwys, 1994:17) verwys. Nader aan eie bodem vind ons CJ Langenhoven wat ook skynbaar die TS-gene gedra het en wat onder andere in sy obsessief-kompulsiewe gedrag daaraan uiting gegee het (Nortjè, 1995).
Tot aan die einde van die neëntiende eeu is bewegingsafwykings, waarna as gebrek aan motoriese koördinasie verwys is, as chorea, 'n Griekse woord wat dans beteken, gediagnoseer. Pseudo-chorea kon moontlik TS insluit (Shapiro, Shapiro, Bruun & Sweet, 1978:15).
Die eerste duidelike mediese beskrywing van TS, wat dan ook die eerste periode ingelei het, is in 1825 deur Itard in Frankryk aangebied, toe hy die Markiesin de Dampierre se geval aangeteken het. Sy het motoriese trekkings gehad, blafgeluide gemaak en onbeheersd onwelvoeglike uitinge gemaak (Singer & Walkup, 1991:15). Daarna het Gilles de la Tourette in 1885 nege gevalle beskryf wat almal veelvuldige trekkings, koprolalie en eggolalie gemanifesteer het (Robertson, 1994:597). Gilles se grootste bydrae was om die sindroom wat hy waargeneem het, en wat later na hom vernoem is, te onderskei van ander bewegingsafwykings soos die choreas (Shapiro, et al., 1988:5).
Gedurende hierdie eerste periode (ongeveer 1825 tot aan die einde van die neëntiende eeu) is daarop gefokus om TS van ander neurologiese toestande te onderskei en om die simptome te identifiseer. Hiertydens is TS aan verstandelike onstabiliteit of neuropatiese oorerwing toegeskryf. Hoe hierdie neuropatiese neigings motoriese en vokale trekkings tot gevolg gehad het, is nie gedefinieer nie (Shapiro, et al., 1988:2).
Die tweede periode, wat net voor 1900 begin het, het TS vanuit 'n psigologiese perspektief benader, met allerhande onderliggende psigologiese konflikte as moontlike oorsaak. Primitiewe psigoterapie, gedragsterapie, chemoterapie en selfs operasies is as behandeling aanbeveel (Shapiro, et al., 1978:12).
Die groot werk van Meige en Feindel (1907) wat oor trekkings, trekkingsafwykings, asook oor TS handel, het die gedagte dat trekkings 'n sielkundige siekte is, versterk. Vir hulle het die TS-lyer duidelike oorerflike psigiatriese of neuropatiese neigings, verskeie psigiese of fisieke afwykings, fobies en obsessies getoon. Die trekkings moes met 'n sekere mate van verstandelike onstabiliteit en gebrek geassosieer word. Dié werk het egter daartoe gelei dat latere skrywers trekkings, gewoontes, obsessies, kompulsies, distonias en TS met mekaar verwar het (Shapiro, et al., 1978:12).
Die derde periode (1920-1950) fokus hoofsaaklik op die psigo- analitiese faktore, al is daar soms verwys na moontlike "konstitusionele" of "organiese" substrata (Shapiro, et al., 1988:13). Dinamiese intrapsigiese konflikte, waarvan die trekkings dan 'n simboliese uitdrukking sou wees, is as onderliggend tot TS beskou. Daar was egter weinig ooreenstemming onder die psigo-analitici oor watter presiese konflik/konflikte onderliggend tot TS sou wees (Shapiro, et al., 1988:13).
Die vierde periode, wat in 1950 begin het, sluit epidemiologiese navorsing, asook oorsigte van die literatuur oor TS in. Party navorsers het 'n organiese en ander 'n psigogeniese etiologie ondersteun. Biologiese aspekte soos swangerskap en geboorte-komplikasies en ook niespesifieke elektroënkefalografiese abnormaliteite onder TS pasiënte is oorweeg (Shapiro, et al., 1978:13).
Die vyfde periode (1965 tot 1975) bring hernieude belangstelling in die psigofarmakologiese behandeling van TS, waarmee Seignot in 1961 in Frankryk sukses behaal het toe Haloperidol gebruik is (Futter, 1984:3). Die verband tussen die neurotransmitter dopamien en die basale ganglia, Parkinsonisme en ander bewegingsafwykings het tot die ontwikkeling van ander teoretiese konstrukte en eksperimentele en kliniese studies gelei, en ook meegebring dat veel meer TS-lyers gediagnoseer is (Shapiro, et al., 1978:13). Later verwys hulle (Shapiro, et al., 1988:26) daarna dat die meeste beskikbare verdowingsmiddels, insluitend kalmeermiddels, anti-angsagente, antikonvulsante, antipsigotiese middels en antidepressante al gebruik is. Die bewyse vir 'n biologiese etiologie het hiermee dus toegeneem.
Die sesde periode (1970-1975) fokus op die verduideliking en behandeling van TS vanuit 'n gedragsterapeutiese benadering (Shapiro, et al., 1978:13).
Die sewende periode wentel om 'n datageoriënteerde psigiatriese benadering tot TS. Hierdeur word op versigtigversamelde en bevestigde wetenskaplike data vir die bestudering, verstaan, diagnose en kliniese behandeling van TS-lyers gesteun (Shapiro, et al., 1978:13).
Die huidige periode in die bestudering van TS, wat nou in volle swang is, fokus op die genetiese soektog na die defektiewe gene. Dit behels die isolering, klonering en volgpatroonbepaling van die vermoedelik primêre onderliggende genetiese defek wat tot serotoniendisregulering lei. Die mutante gene waarna gesoek word, heet Gts-Pretoria, aangesien navorsers in Suid-Afrika bevestiging van gewysigde triptofaan dioksigenase as basiese defek by TS-lyers gevind het (Gericke, et al., 1992:342). Die Gts verwys na Gilles de la Tourette sindroom.
Uit die historiese oorsig blyk dit duidelik hoedat die benadering tot TS voortdurend klemverskuiwings ondergaan het en die verskillende aksente wat in die literatuur aangetref word, is opmerklik. Al het die kliniese kenmerke, soos deur Gilles de la Tourette beskryf, geldig gebly, is baie diagnostiese kenmerke verfyn en is aanverwante probleme sedertdien uitgeklaar (Singer & Walkup, 1991:15).
2.4 TREFWYDTE VAN TOURETTE-SINDROOM
Die presiese voorkoms van TS is volgens navorsers (Kurlan, Behr, Medved, Shoulson, Pauls & Kidd, 1987:268; Robertson, 1989:148) nog onbekend. Voorts bestaan daar ook ernstige meningsverskille omtrent die voorkoms van TS, soos verderaan duidelik sal blyk.
2.4.1 'N TOENEMENDE VERSKYNSEL
Dit is duidelik dat alhoewel TS eers as 'n seldsame siekte beskou is, resente navorsing die teendeel bewys (Shapiro, et al., 1988:xxiv; Cohen & Leckman, 1994:2). Daar word beweer dat die huidige syfers 'n onderskatting van die werklike voorkoms van TS is (Robertson, 1989:148; Kurlan, Whitmore, Irvine, McDermott & Como, 1994:699) en dat dit nie langer as 'n rare en ongewone afwyking beskou kan word nie (Comings, 1990:3; Cooke, et al., 1991:68; Singer & Walkup, 1991:15; Bruun, Cohen & Leckman, 1996:9).
'n Wêreldwye toename in die voorkoms van TS word deur die volgende gestaaf:
Die Internasionale Register van Gilles de la Tourette-sindroom (Abuzzahab & Anderson, 1973:492-496) wat gepubliseer is, het slegs 174 gevalle in die VSA en 53 gevalle in die Verenigde Koninkryk vermeld. Shapiro, 'n wêreldkundige op die gebied van TS, se TS-lyers in Die Verenigde State van Amerika het egter van 145 (tussen 1965 en 1974) tot 1117 (tussen 1974 en 1986) toegeneem (Shapiro, et al., 1988:29).
'n Drastiese toename word volgens Gericke (1995) ook in Suid-Afrika ervaar, in so 'n mate dat hy daarna verwys as 'n epidemie, wat hy aan 'n klein gene-stigterspoel toeskryf. Hierdie toename kan verder toegeskryf word aan die ontwikkeling van spesifieke kriteria vir die diagnose van TS en die spesifikasie dat koprolalie en eggolalie nie nodig is vir die diagnose nie.
Tog maak Shapiro, et al. (1988:61-62) ook melding van oor-diagnosering: "At the same time we have the impression that Tourette's disorder is being overdiagnosed." Veel later spreek ook Temlett, Cartwright, Rodda & Lilienfeld (1995:188) hierdie vrees uit, naamlik dat "excessive and unnecessary labelling of individuals who might not have the disease" kan plaasvind. Meyer (1995) gaan hiermee akkoord en spreek ook sy kommer uit.
Gericke (Nortjè, 1995) noem dat party navorsers selfs so ver gaan om TS as "a new kind of fad" of as "a trash basket diagnosis" te beskou.
2.4.2 VOORKOMSSYFERS
Voorkomssyfers kan met behulp van epidemiologiese studies bepaal word. Epidemiologie verwys in die konteks van TS, na die algemeenheersende voorkoms of verspreiding van TS wêreldwyd (Pelser, 1994:6).
Dit is onmoontlik om die presiese omvang van TS vas te stel, aangesien die verkryging van presiese voorkomssyfers gedeeltelik bepaal word deur
* die definisie
* die vasstellingswyse
* die tipe epidemiologiese ondersoek wat onderneem word
* foutiewe diagnosering
* die onwilligheid van familielede om die familiegeskiedenis bloot te lê (Robertson, 1989:148)
* onopvallende simptome wat nie as TS gediagnoseer word nie (Kurlan, et al., 1987:268)
* oordiagnosering (Shapiro, et al., 1988:61; Temlett, et al., 1995:188).
Die feit dat nog weinig epidemiologiese studies gedoen is en dat daarin ook weersprekende data gevind word, is 'n verdere belemmering van die verkryging van akkurate voorkomssyfers (Robertson, 1989:148).
Beskrywings aangaande die voorkoms van TS wissel, soos uit die volgende blyk:
* Ongeveer 4-5 persone per 10 000 (DSM-IV, 1994:102)
* "Somewhere between 1 to 10 per thousand, or 0,1 to 1,0% of the population" (Shapiro, et al., 1988:58).
* In die VSA word geskat dat een per 1 000 manlike persone en een uit 10 000 vroulike persone TS-lyers is (Leckman, Knorr, Rassmusson & Cohen, 1991:94).
* Die afwyking kom wêreldwyd voor en het tans 'n voorkoms-syfer van 0,1 tot 0,5 per 1 000 individue in die VSA (Singer, et al. 1995:58).
* Navorsing in 'n enkele skooldistrik het gevind dat 1 uit 95 seuns en 1 uit 759 dogters TS-lyers is (Comings, Himes & Comings, 1989:463-469).
* 1,2% van die bevolking dra die TS-gene en by meer as die helfte manifesteer dit in een of ander vorm. As sodanig is dit een van die mees algemene enkelgene-afwykings wat die mens affekteer (Comings & Comings, 1987a:702).
* 1 uit 100 individue toon een of meer aspekte van die TS-gene, terwyl 1 uit 88 'n draer van die TS-gene is (Comings & Comings, 1987b:839).
* 'n Gekontroleerde longitudinale studie oor 'n periode van 10 jaar, waarby 1 600 families met TS en 600 families met verkorte aandagspan/hiperaktiwiteit ingesluit was, toon dat ten minste 13% van die bevolking in die VSA moontlik hierdie geen, wat met sosiale disinhibisie verband hou, dra (Gericke, et al., 1992:343).
* TS word nou as 'n algemene afwyking beskou wat in sy totale vorm tot een persoon in elke 2 500 affekteer, en drie keer hierdie getal in sy gedeeltelike uitdrukking, wat kroniese motoriese trekkings en party vorme van obsessief-kompulsiewe afwyking insluit (Bruun, et al., 1996:9).
Apter, Pauls, Bleich, Zohar, Kron, Ratzoni, Dycian, Kotler, Weizman & Cohen (1992:61) het in die eerste studie wat op bevolking gebaseer is, gevind dat die voorkoms van TS in Israel ooreenstem met die voorkoms van TS in die res van die wêreld. Robertson, Verrill, Mercer, James & Pauls (1994:266) het in hulle opname in Nieu-Seeland ook 'n aansienlike aantal TS-lyers gevind.
Die presiese voorkoms van TS in Suid-Afrika is nog onbekend, aangesien min epidemiologiese navorsing gedoen is. Totdat daar sodanige navorsing in Suid-Afrika onderneem word, kan daar nie tot 'n presiese voorkomskoers gekom word nie (Pelser, 1994:8).
2.4.3 KULTUUR- EN BEVOLKINGSGROEP
Daar word gerapporteer dat TS wêreldwyd voorkom (Singer & Walkup, 1991:19). Ook Shapiro, et al. (1988:74) stel dat hulle eie steekproef, asook die toename in verslae vanuit alle dele van die wêreld, aandui dat TS universeel is en nie in verband gebring kan word met ras of nasionale agtergrond nie. Die kliniese beeld van TS blyk dus grootliks onafhanklik van kultuur te wees, aangesien die verskynsels van TS in die verskillende lande waar groot groepe TS-lyers ondersoek is, 'n mate van uniformiteit toon (Robertson, et al., 1994:264).
TS word ook by nie-Westerse groepe, onder andere inheemse swart Afrikagroepe aangetref, maar kliniese indrukke dui op 'n lae voorkoms (Gericke, et al., 1992:343). Earls (1992:58) en Nomura, Kita & Segawa (1992:332) sluit hierby aan en noem dat, alhoewel daar min TS-gevalle in nie-Westerse lande beskryf is, dit geen rede is om te glo dat dié afwyking ander diagnostiese kenmerke, voorkoms of verloop as in Westerse lande sou hê nie. Hulle aanname word deur laasgenoemde se navorsing in Japan bevestig.
Ten einde die presiese voorkoms van TS onder bevolkingsgroepe te bepaal, moet goed gekontroleerde epidemiologiese studies in gemeenskappe of niekliniese steekproefgroepe onderneem word om die gepostuleerde voorkoms van TS te bepaal, aldus Shapiro, et al. (1988:59).
Ten opsigte van TS in Suid-Afrika word vermoed dat dit meer algemeen onder Afrikaanssprekendes voorkom as onder ander groepe, aangesien hulle 'n relatiewe klein gene-poel deel (Coetzee, 1991:11). Die voorkoms van gene (met immigrasie vanuit sentraal-Europa en Ierland) kan verhoog as gevolg van die geografiese geïsoleerdheid en ondertrouery van die Afrikanervolk. In Suid-Afrika het ongeveer 40 voorvaders 1 000 000 nasate gegenereer. Coetzee (1995:68) meld dat TS, om bogenoemde rede, drie keer meer onder Afrikaanssprekende Suid-Afrikaners voorkom as onder enige ander bevolking in die wêreld.
Ook Du Plessis (1996:120) meld dat moontlik een uit elke 100 Afrikaanse kinders een of ander vorm van die afwyking kan hê, maar dat die ernstigheid daarvan kan wissel. Die 10 mees algemene vanne wat by TS in Suid-Afrika betrokke is, is Botha, Coetzee, Du Plessis, Du Toit, Kruger, Oosthuizen, Pretorius, Van der Merwe, Van Zyl en Venter (Gericke, 1995).
Gericke, et al. (1992:343) beweer dat voorlopige kliniese en stamboomdata van een duisend Suid-Afrikaanse families daarop dui dat hoë genefrekwensies ook hier verwag kan word. Later, volgens Nortjè (1995), vermeld Gericke dat die voorkoms in Suid-Afrika hoër behoort te wees as in die stigtersbevolkings.
2.4.4 GESLAG
Dit blyk dat TS meer dikwels by die manlike geslag aangetref word (Comings, 1990:7-9). Meningsverskille bestaan egter wat die presiese verhouding betref: Ongeveer 1,5 tot 3 maal meer by manlike persone as by vroulike persone, volgens die DSM-IV (1994:102) en 3 tot 4 maal meer by mans, volgens Singer & Walkup (1991:17). Shapiro, et al. (1988:73) maak ook melding van die verskillende ratio's, en is van mening dat die redes hiervoor voor die deur van streekproefverskille gelê kan word. Die manlike tot vroulike ratio is die laagste in epidemiologiese studies van trekkings in niekliniese, ewekansigverkose steekproefgroepe, naamlik gemiddeld 1,17:1. Die ratio verhoog tot 1,50:1 vir kliniese pasiënte met trekkings. Die ratio verhoog verder tot 2,63:1 in literatuuroorsigte van TS en nog verder tot 3,02:1 in TS-vraelysopnames. Die heel hoogste ratio word in kliniese studies van TS gevind, naamlik 3,90:1.
Al wissel die ratio's, is dit nogtans duidelik dat daar wel 'n verskil in die voorkoms van TS by die verskillende geslagte bestaan. Die vraag ontstaan dan waarom daar verskille sou wees. Hipoteses wat hiervoor aangelê word, sluit die volgende in:
Veranderlikheid in ekspressiwiteit van die TS-gene, hou volgens Pauls (1992:153) verband met die verhoogde voorkoms van TS onder manlike persone. Mans het byvoorbeeld meer trekkingssimptome, terwyl vroue meer obsessief-kompulsiewe gedraginge sonder trekkings vertoon.
Volgens Furtado & Suchowersky (1994:52) het genetiese inprenting, dit wil sê die verskynsel waar die presiese uitdrukking van 'n spesifieke kenmerk (of siekte) bepaal word deur die geslag van die ouer wat die gene oordra, moontlik te make met die verhoogde voorkoms van TS onder mans.
'n Model van 'n "X-linked modifying gene affecting the expression of the autosomal TS gene" kan volgens Comings & Comings (1987b:836) moontlik die manlike tot vroulike ratio's van TS verduidelik. Aangesien vroue XX chromosome het, sal 'n resessiewe geen op een X nie TS laat manifesteer nie, maar sal dit die vrou 'n draer maak. In teenstelling sal mans, met hulle XY chromosome, dus net een X-chromosoom, wat die mutante gene dra, almal TS manifesteer (Comings, 1990:43).
Die "testosterone-developmental model" hou ook die moontlikheid in om die verskille te verduidelik. Hiervolgens beïnvloed sekere perinatale faktore die manifestering van TS by die manlike geslag, aangesien die ontwikkelende sentrale senuweestelsel van die man blootgestel word aan hoë vlakke van testosteroon. Hierdie hipotese is daarop gebasseer dat TS, wat meer onder mans voorkom, nie oorgedra word as 'n "sex-linked trait" nie, aldus Leckman, et al. (1990:220).
Moontlik kan die biologiese samestelling en die sosialiserings-ervarings of lewenstyl, volgens Earls (1992:57), as redes aangevoer word waarom mans meer as vrouens beïnvloed word. Laasgenoemde vereis egter nog verdere ondersoek. Earls (1992:58) wys daarop dat die uitwerking van ekonomiese en psigososiale agterstande op die voorkoms en verloop van TS ook nagevors moet word.
'n Verdere opvallende aspek ten opsigte van geslag, is dat TS op verskillende wyses in die geslagte manifesteer. Pauls & Leckman (1986:993-997) glo dat obsessief-kompulsiewe afwyking (OKA) 'n alternatiewe fenotipe van die vermeende TS-gene is. 'n Manlike afstammeling wat die TS-gene erf, het 'n 100%-kans om die gene as óf TS, kroniese motoriese trekkingsafwyking (KMTA) óf obsessief-kompulsiewe afwyking (OKA) te openbaar, 'n 99%-kans om óf TS óf KMTA te hê, en 'n 45%-kans om net TS te hê. 'n Vroulike afstammeling wat die TS-gene erf, het 'n 71%-kans om die gene as óf TS, KMTA óf OKA te openbaar, 'n 56%-kans om óf TS óf KMTA te hê, en 'n 17%-kans om net TS te hê.
Die aanvangsouderdom tussen die geslagte blyk nie beduidend te verskil nie (Shapiro, et al., 1988:128).
2.4.5 OUDERDOM
Die aanvangsouderdom van TS toon 'n groot variasie. Gene manifesteer gedurende verskillende tye van die ontwikkeling en nie net tydens die fetale lewe en geboorte nie. Gevolglik het genetiese afwykings ook variërende aanvangsouderdomme, wat selfs tot in volwassenheid kan geskied, aldus Shapiro, et al. (1988:292).
Die aanvangsouderdom van TS kan so vroeg as 2 jaar wees. Dit neem gewoonlik 'n aanvang gedurende die kinderjare of vroeë adolessensiejare en per definisie voor die ouderdom van 18 jaar. Die gemiddelde ouderdom vir die aanvang van motoriese trekkings word as 7 jaar aangedui (DSM-IV, 1994:102).
Die meeste literatuur toon egter aan dat die gemiddelde aanvangsouderdom van TS 6,5 jaar is (Singer & Walkup, 1991:17), dat die meeste TS-lyers voor die ouderdom 13 geaffekteer word, en dat dit tydens adolessensie vererger en dan tydens volwassenheid weer afneem. Ook Shapiro, et al. (1988:127-128) vind dat die gemiddelde aanvangsouderdom vir trekkings 6,7 jaar is, met 'n mediaan van 6 en 'n reeks van 1 tot 17 jaar.
Die feit dat TS op verskillende ouderdomme 'n aanvang neem, laat by Shapiro, et al. (1988:129) die vraag ontstaan of TS wel 'n ontwikkelingsafwyking is en of daar nie dalk 'n organiese sentralesenuweestelselvatbaarheid bestaan, wat deur 'n omgewingsfaktor op gang gebring word nie? Daar is wel gevind dat 'n vroeë aanvang van TS verband hou met 'n familiegeskiedenis van TS, en ook dat organiese faktore wel verband hou met die aanvang van TS op 'n vroeë ouderdom.
Alhoewel TS primêr in die kinderjare begin, is daar al gevalle vermeld waar TS tydens volwassenheid (Shapiro, et al., 1988:127) en selfs op gevorderde leeftyd 'n aanvang geneem het.
2.4.6 VOORKOMS BY TWEELINGE
Tweelingstudies is 'n goeie aanduiding van die wisselwerking tussen die gene en die omgewing, aangesien monosigotiese tweelinge identiese gene het en soortgelyke maar nie identiese omgewings nie, beleef.
Hyde & Weinberger (1996:3) dui aan dat ongeveer die helfte van monosigotiese tweelinge (uit een embrio) ooreenstem wat TS betref en dat dit daarop dui dat die primêre bydrae tot TS geneties van aard is, maar dat niegenetiese faktore ook 'n rol speel in die fenotipiese uitdrukking van TS.
Ander studies wat bogenoemde bevestig, is dié van Singer en Walkup (1991:20), wat gevind het dat 89% van gevalle van monosigotiese tweelinge in hul groep, beide TS manifesteer en dat 100% van die monosigotiese tweelinge óf TS óf kroniese motoriese trekkingsafwyking (KMTA) manifesteer.
Shapiro, et al. (1988:303) het ook gevind dat 11 uit die 16 monosigotiese tweelinge van dieselfde geslag, beide TS manifesteer; dat slegs 1 uit 4 van dieselfde geslag disigotiese tweelinge (uit meer as een embrio) TS manifesteer, en dat geen van die teenoorgestelde geslag disigotiese tweelinge TS manifesteer nie.
2.4.7 SOSIO-EKONOMIESE STATUS
Gilles de la Tourette (Shapiro, et al., 1988:7) was van mening dat sosiale stand, asook geografiese gesitueerdheid van geen belang by TS is nie, aangesien mense van alle klasse en alle lokaliteite geaffekteer is, soos uit sy vroeë beskrywings blyk.
Shapiro, et al. (1988:103) het egter gevind dat húlle TS-lyers hoofsaaklik uit die hoër sosio-ekonomiese groeperinge gekom het, soos duidelik uit die volgende blyk:
* 40,24% het oor 'n kollege-opleiding beskik of was gegradueerd;
* 41,6% was sakebestuurders of het hoë uitvoerende betrekkings beklee en
* 40,6% het 'n hoë sosio-ekonomiese status geniet.
Tog meld hulle dat daar sedert 1981 meer TS-lyers uit die laer sosio-ekonomiese klasse te voorskyn gekom het, waarskynlik as gevolg van die bekendwording van TS onder medici en die gewone bevolking.
2.4.8 HOëRISIKOGROEPE
TS is 'n algemene afwyking wat dikwels oor die hoof gesien word en wat verband hou met die behoefte vir spesiale onderwys in die kinderbevolking, aldus Kurlan, et al. (1994:699). Volgens laasgenoemde navorsers word die teenwoordigheid van trekkings met akademiese probleme geassosieer en kan dit 'n onderliggende disfunksie in die neurologiese ontwikkeling aandui. Daar word genoem dat vermoedelik een uit elke vier leerlinge in remediërende onderwys 'n Tourette-lyer is (Coetzee, 1991:11). Ook Kurlan (1993:vii) meld dat die voorkoms van TS onder groepe leerlinge wat spesiale onderwysvoorsiening benodig, so hoog soos 30% kan wees, en dat hulle 'n hoërisikogroep is.
Dit is bevestig dat 'n beduidend hoër frekwensie van TS-lyers klasse vir leergestremdes, ernstig emosioneel versteurdes en ook spesiale klasse bywoon. Hierdie groep ervaar ernstige toetsangs, hulle hakkel, keer letters, syfers of woorde om, lees stadig en onthou inligting moeilik (Comings & Comings, 1987a:701).
Volgens Coetzee (1991:11) is aangenome babas ook 'n risikogroep aangesien hulle moontlik die produk van 'n impulsiewe verhouding tussen Tourette-draers is. Comings (1990:281) noem dat 'n buitengewoon hoë aantal TS-lyers aangenome kinders is en hy verduidelik die rede daarvoor soos volg: TS is 'n disinhibisie-afwyking wat seksuele disinhibisie insluit. Hy veronderstel dat een of beide ouers die Gts-gene dra, wat in impulsiewe gedrag kan manifesteer en 'n swangerskap tot gevolg kan hê. Die baba uit hierdie verhouding word dan vir aanneming beskikbaar gestel en loop die risiko om die Gts-gene oor te geërf het.
Daar kan voorts dus aangeneem word dat die manlike geslag 'n groter risiko as die vroulike geslag loop om geaffekteer te word, dat kinders onder die ouderdom van 18 jaar meer geneig is om TS te openbaar en dat beide monosigotiese tweelinge meer algemeen geaffekteer word as disigotiese tweelinge. Dit blyk voorts dat alle vlakke van sosio-ekonomiese status geaffekteer word, hoewel hoër sosio-ekonomiese groepe 'n groter risiko loop. Geen kultuur of bevolkingsgroep spring TS vry nie en in Suid-Afrika kom TS vry algemeen onder Afrikaanssprekendes voor.
2.5 DIAGNOSERING
2.5.1 DIAGNOSTIESE KRITERIA
Diagnostiese kriteria verwys na maatstawwe wat aangelê kan word om te beoordeel of 'n persoon aan 'n siektetoestand ly en in terme daarvan kan dan beoordeel word of die sindroom wel positief gediagnoseer kan word, aldus Olivier (1990:152). Sodanige kriteria vir TS, wat vervolgens vermeld word, word in die Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) van die Amerikaanse Psigiatriese Vereniging gevind. Kriteria vir TS is vir die eerste keer in 1980 daarin vermeld.
Die Tourette Syndrome Association (TSA) van Amerika het ook 'n stel kriteria in gebruik wat 'n uitbreiding en verfyning van die DSM se kriteria is (Tourette Syndrome Classification Study Group, 1996).
I DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS- III SE KRITERIA
A Aanvangsouderdom tussen 2 en 15 jaar.
B Herhalende, vinnige, onwillekeurige, doellose motoriese trekkings wat veelvuldige spiergroepe aantas.
C Veelvuldige vokale trekkings.
D Die vermoë om die trekkings willekeurig vir minute tot ure te onderdruk.
E 'n Fluktuering in die intensiteit van die simptome oor weke tot maande.
F Die toestand moet meer as een jaar duur.
II DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS-
III-R SE KRITERIA
A Beide veelvuldige motoriese én een of meer vokale trekkings is teenwoordig op een of ander tydstip gedurende die verloop van die sindroom, maar nie noodwendig tegelykertyd nie.
B Die trekkings vind verskeie kere per dag plaas, byna elke dag of met tussenposes, oor 'n periode van meer as een jaar.
C Die anatomiese lokus, aantal, frekwensie, kompleksiteit en ernstigheid van die trekkings wissel met verloop van tyd.
D Aanvangsouderdom is voor 21 jaar.
E Voorkoms nie uitsluitlik gedurende psigoaktiewe substans- intoksikasie of 'n bekende sentrale senustelselsiekte, soos Huntington-siekte en postvirale enkefalitis nie.
III DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS-
IV SE KRITERIA
A Beide veelvuldige motoriese én een of meer vokale trekkings is teenwoordig op een of ander tydstip gedurende die verloop van die sindroom, maar nie noodwendig tegelykertyd nie.
B Trekkings kom verskeie kere per dag voor, byna elke dag of met tussenposes, oor 'n periode van meer as 1 jaar, waar-tydens daar nie 3 opeenvolgende trekkingsvrye maande is nie.
C Dit veroorsaak merkbare nood of betekenisvolle belemmering in die sosiale, beroeps- of ander belangrike areas van funksionering.
D Die aanvangsouderdom is voor 18 jaar.
E Dit is nie as gevolg van die direkte fisiologiese effek van 'n substans (bv. stimulante) of 'n algemene mediese toe-stand (bv. Huntington-siekte of postvirale enkefalitis) nie.
2.5.2 PROBLEMATIEK RONDOM DIE DIAGNOSTIESE KRITERIA
Daar bestaan weinig eenstemmigheid tussen navorsers oor die kriteria vir diagnosering. Sommige hou by die eng diagnostiese kriteria van die DSM, terwyl ander die kriteria wyer span. Indien kriteria té omvattend is, werk dit 'n vae begrip van die sindroom in die hand (Olivier, 1990:169). Diagnostiese kriteria moet dus nie té beperkend of té allesinsluitend wees nie.
2.5.2.1 DIE DSM-KRITERIA
Die problematiek rondom die kriteria vir die identifisering van TS-lyers is sigbaar uit die wysiginge ten opsigte van die kriteria in elke nuwe uitgawe van die DSM. In hierdie verband wys Gericke (1995) op die volgende probleme:
Die eerste probleem wat hy identifiseer, is dat elke nuwe uitgawe van die DSM veranderde kriteria het. Die aanvangsouderdom, die hoeveelheid vokale trekkings en die duur van die sindroom, asook die mate van nood en belemmering wat deur TS veroorsaak word, wissel telkens.
'n Tweede probleem wat hy vermeld, is dat die DSM 'n handleiding vir geestesafwykings is, en dat TS nie as 'n sodanige afwyking beskou word nie.
'n Derde probleem wat hy aandui, is dat die DSM-IV (1994) nie die hele kliniese beeld van TS oordra nie. Ook Shapiro, et al. (1988:345) meld in hierdie verband ten opsigte van die DSM-III (1980) en DSM-III-R (1987) dat beide nuttige, maar beperkende gidse vir kliniese diagnose is, en hulle moedig die ontwikkeling van meer presiese kriteria aan. Ook Singer & Walkup (1991:17) meld dat die vereistes vir die diagnose van TS nie die uitgebreide reeks psigopatologiese en akademiese probleme wat met die sindroom saamgaan, oordra nie.
Jankovic (1992:13) stel 'n vierde probleem, naamlik dat die kriteria nie goed gedefinieer is nie. Hy meld dat die onderskeid tussen motoriese en vokale trekkings bloot kunsmatig is, aangesien vokale trekkings eintlik motoriese trekkings is wat die respiratoriese, laringiale, faringiale, orale en nasale spiere insluit. Sametrekkings van hierdie spiere produseer klanke deur die lug deur die neus, mond of keel te beweeg (Jankovic, 1992:8).
'n Vyfde probleem, met spesifieke verwysing na die DSM-IV (1994), word deur Freeman, et al. (1995:400) vermeld ten opsigte van kriterium C, naamlik dat TS merkbare nood of betekenisvolle belemmering in die sosiale, beroeps of ander belangrike areas van funksionering veroorsaak. Enkele besware wat hulle maak, is dat kriterium C nie 'n kriterium vir 'n stereotipiese bewegingsafwyking of ontwikkelingskoördinasie-afwyking is nie. Verder teken hulle beswaar aan teen "merkbare nood" en "betekenisvolle belemmering" aangesien dit nie gedefinieer word nie. Hulle stel byvoorbeeld die volgende vrae: By wie moet die nood voorkom? Hoe lank moet dit duur? Hoe moet onderskei word tussen nood wat deur TS self of ander geassosieerde afwykings soos aandaggebrekversteuring (AGV) of obsessief-kompulsiewe afwyking (OKA) veroorsaak word? Hulle voel dat die insluiting van hierdie kriterium die beeld van TS sal verander en ook verwar.
In aansluiting hierby merk Comings (1995:401) op dat die insluiting van kriterium C die diagnose verwarrend, vaag en subjektief maak. 'n TS-lyer wat matige trekkings het, kan geweldige interne spanning ervaar; 'n TS-lyer wat ernstige trekkings het, mag byna onbewus daarvan wees en geen belemmering in sy sosiale of beroeps- of ander areas van funksionering ervaar nie. Die vraag ontstaan dan of laasgenoemde persone as TS-lyers gediagnoseer kan word aangesien hulle nie aan hierdie kriterium voldoen nie. Comings vermeld verder dat hierdie kriterium ook dubbelsinnig is ten opsigte van die behandeling. As 'n TS-lyer met trekkings, wat nog nie by hom nood veroorsaak nie, suksesvol behandel word sodat die trekkings verdwyn, ontstaan die vraag dan of hy TS het of nie.
Ter verdediging van die insluiting van kriterium C noem First, Frances & Pincus (1995:402) dat dié kriterium nie problematies behoort te wees ten opsigte van diagnosering nie, aangesien die feit dat die persoon homself aanmeld vir behandeling, alreeds impliseer dat hy nood of belemmering ervaar.
'n Ander twispunt bestaan ten opsigte van die noodsaaklikheid daarvan dat trekkings manifesteer. Gilles de la Tourette het in sommige van sy pasiënte net motoriese simptome geïdentifiseer, anders as die DSM wat beide motoriese en vokale trekkings vir diagnosering vereis (Shapiro, et al., 1978:20). Hy was egter oortuig daarvan dat die ander simptome wel later te voorskyn sou tree. Party navorsers (Pelser, 1994:5) stel dan ook nie beide vokale en motoriese trekkings as vereiste vir diagnosering van TS nie. 'n Persoon kan dan as 'n TS-lyer gediagnoseer word al voldoen hy nie aan al die DSM-kriteria nie.
Die akkurate identifisering van die gedragsmerkers van TS, kan veral belangrik wees om individue te identifiseer in wie daar nie trekkings teenwoordig is tydens 'n ondersoek of in sy geskiedenis nie (Como, 1993:236).
Ten opsigte van die voortdurende wysiging van die kriteria, wat 'n verlammende effek op langtermynnavorsing kan hê, noem Comings (1995:402) dat daar dalk op die wysheid van die ou gesegde ag geslaan moet word, naamlik dat "If it's not broke, don't fix it".
Singer en Walkup (1991:27) noem dat die heterogeniteit en veranderlikheid van die simptome van TS en die gebrek aan 'n spesifieke laboratoriumtoets, diagnosering verwarrend maak. Cohen, Friedhoff, Leckman & Chase (1992:345) en Du Plessis (1996:120) stel dit duidelik dat daar nog geen laboratoriumtoets is om vas te stel of die persoon TS het nie, al het Coetzee (1991:11) reeds in 1991 daarvan melding gemaak dat 'n bloedtoets voor die einde van daardie jaar beskikbaar sou wees.
'n Oplossing van die diagnoseringsdilemma word deur Cooke, et al. (1991:67) verskaf deur te beklemtoon dat die dominante faktor van TS die motoriese en vokale trekkings is, wat bydra tot die uniekheid van die sindroom, en waarop die diagnose dan gemaak behoort te word. Ook Meyer (1995) en Temlett, et al. (1995:188) stel dit duidelik dat die diagnose van TS net gemaak behoort te word wanneer daar duidelik sigbare motoriese en vokale trekkings is. Aangesien die trekkings 9 uit 10 keer in die boonste deel van die torso voorkom, behoort sigbaarheid nie 'n probleem te wees nie, aldus Temlett (Nortjè, 1995).
Daar kan tot die slotsom gekom word dat daar nie ooreenstemming is oor die presiesheid en objektiwiteit van die kriteria van die DSM aan die hand waarvan TS gediagnoseer word nie.
2.5.2.2 GRADE VAN TS
'n Aspek wat diagnosering verder kompliseer, is dat daar tussen grade van TS onderskei word. Comings (1990:24) tref die volgende onderskeid:
FIGUUR 1: Grade van TS (Comings, 1990:24)
Graad T Ernstigheid T Belemmering T Behandeling T % TS S))))))))3))))))))))))))))3))))))))))))))3)))))))))))))3)))))Q 1 * min/ * geen/baie min* nie aange- * * nie disfunk- * * dui * 15 * sioneel nie * * * S))))))))3))))))))))))))))3))))))))))))))3)))))))))))))3))))Q 2 * matig * min/ matig * korttermyn * 60 S))))))))3))))))))))))))))3))))))))))))))3)))))))))))))3))))Q 3 R ernstig R beduidend R noodsaaklik* 25 |
Ten opsigte van bogenoemde is daar ook wisselende menings. Meyer (1995) verwerp bogenoemde onderskeid en konstateer dat 'n persoon, gemeet aan die DSM-kriteria, óf TS het óf dit nie het nie, en dat dit nie nodig is om tussen grade van die sindroom te onderskei nie.
Bogenoemde differensiasie beïnvloed natuurlik die persentasie geïdentifiseerde TS-lyers, aangesien graad 1 persone waarskynlik nie gediagnoseer word nie en heeltemal goed kan funksioneer.
2.5.2.3 FOUTIEWE DIAGNOSERING
'n Ernstige probleem wat in die literatuur teëgekom word, is dat TS-lyers vir jare met hul probleem rondloop voordat 'n korrekte diagnose gemaak word (Plapp, 1990:150). 'n Korrekte diagnose van TS vind eers gemiddeld 5 tot 12 jaar ná die aanvang van die toestand plaas (Singer & Walkup, 1991:17).
Die volgende redes kan hiervoor aangevoer word:
* Medici is onbekend met die sindroom en skryf die simptome dus dikwels aan ander toestande toe. Volgens Golden & Hood (1982:97) is 60% van hul groep TS-lyers aanvanklik as "senuweeagtig" gediagnoseer en is 18% vir psigiatriese probleme behandel. Buitengewone gedragsprobleme is dus aan psigologiese probleme toegeskryf, vokale trekkings aan respiratoriese probleme en oogknippery aan optalmologiese abnormaliteite. Soms is daar gewag vir die verskyning van koprolalie, wat vir baie persone tekenend van TS is, voordat die diagnose gemaak is (Singer & Walkup, 1991:17).
* Die wanopvatting bestaan dat die trekkings psigogenies van aard is. Dit is versterk deur die feit dat die trekkings toeneem wanneer die kind angstig of kwaad is, emosionele nood ervaar of opgewonde of uitgeput is (Bruun & Budman, 1993:28). Die wanopvatting het dus 'n korrekte TS-diagnose verhoed.
* Vokale en motoriese trekkings moet vir ten minste 1 jaar teenwoordig wees, volgens die DSM IV-kriteria vir die diagnose van TS, maar die diagnose word dikwels nie oorweeg nie, omdat hierdie handelinge in die spreekkamer onderdruk kan word, en derhalwe die kliniese waarneming in die wiele ry (Bruun & Budman, 1993:29; Gericke, 1995).
* Die DSM-kriteria vereis dat ten minste een vokale trekking teenwoordig moet wees. Herhalende, onwillekeurige vokaliserings soos keelskoonmaak, snuif, grom, blaf of hoes is gereeld verkeerd geïnterpreteer as tekenend van 'n allergiese, brongiale of sinusprobleem, of bloot 'n aandagsoekery (Singer & Walkup, 1991:17). Coetzee (1995:69) vermeld in hierdie verband dat 'n seun se vokale trekkings (kug en snuif) verkeerdelik aan sinusprobleme toegeskryf is.
* Volgens Kurlan, et al. (1987:269) is die meeste TS-gevalle so lig dat dit nie onder die medici se aandag kom nie.
"Tardive Tourettism" laat net soos TS motoriese en vokale trekkings manifesteer wanneer pasiënte se kroniese behandeling met neuroleptiese middels gestaak word (Singer & Walkup, 1991:18). Of hierdie verskynsel werklik bestaan, word deur Comings (1990:550) bevraagteken, en hy wonder of die simptome maar nie bloot hierdeur aangebring/verhaas word in persone wat die Gts-gene dra nie.
Gewoonlik is daar 'n patroon van verskeie besoeke aan medici en sielkundiges, bekend as "doctor-shopping" (Harper, 1992:320), voordat daar uiteindelik 'n korrekte diagnose gemaak word. Verwarring en moedeloosheid is daarom kenmerkend by gesinne met TS-lyers. Singer & Walkup (1991:18) vermeld die frustasie en verligting van 'n 37-jarige, wat in trane uitgebars het en gesê het: "I told them (the doctors) that I wasn't crazy, they just didn't listen".
Die korrekte diagnose word dikwels deur die ouers, familielede of vriende gemaak, op grond van inligting wat in die media verskyn (Singer & Walkup, 1991:17; Jankovic, 1992:7). Golden & Hood (1982:97) noem dat in 85% van hul gevalle die TS-diagnose deur ouers, familie of vriende, op grond van inligting in die media, gemaak is. Sutton (1992:3) gaan sover om te vermeld dat die televisie in die VSA 'n diagnostiese instrument is, aangesien daar ná programme (byvoorbeeld Quincy en LA Law) waar die simptome duidelik uitgebeeld is, meer gevalle deur die kykers self gediagnoseer word as deur dokters in hul spreekkamers.
'n Laat-diagnose of foutiewe diagnose met die gepaardgaande probleme wat dit veroorsaak, kan vermy word wanneer 'n gene-analise vir TS beskikbaar is en die genefrekwensie bepaal kan word. Sodoende kan vroeë gebruik van psigotrope-medikasie by toepaslike hoërisikogroepe beplan word. Die oorspoel na konvensionele psigiatriese toestande wat by sommige individue voorkom, sou na verwagting by hierdie groep vermy kon word indien vroeë identifikasie en behandeling kon plaasvind (Shapiro, et al., 1988:xix).
Volgens Dodick & Adler (1992:300) word 90% van die TS-lyers darem voor die ouderdom van 13 jaar gediagnoseer. Daar word dus gevind dat die gemiddelde ouderdom van diagnosering vervroeg het, wat dan 'n aanduiding is dat mense meer bewus van TS is en oor meer kennis daarvan beskik (Shapiro, et al., 1988:64).
2.5.3 DIAGNOSERINGSPROSEDURE
'n Evaluasie van die totale situasie van die persoon moet onderneem word, ten einde uiteindelik te diagnoseer dat die persoon aan TS ly. 'n Volledige mediese geskiedenis word verkry om te bepaal of daar enige mediese gebeurtenis was wat moontlik die trekkings kon veroorsaak (Erenberg, 1993:159). Ten opsigte van die trekkings, meld Bruun, et al. (1996:10) dat die aard, ernstigheid, gereeldheid en mate van steuring wat die motoriese en vokale trekkings veroorsaak, vasgestel moet word.
Voorts word die mate waarin die trekkings met die TS-lyer se sosiale lewe, gesin en skool of werk inmeng, ook bepaal. 'n Ondersoek na die kognitiewe funksionering en skolastiese probleme, asook 'n neurologiese ondersoek, word gedoen. Die gebruik van medikasie, byvoorbeeld stimulante, word ondersoek, aangesien dit moontlik in sommige individue trekkings kan veroorsaak (cf. 2.9.1).
2.5.3.1 'N VOORBEELD VAN 'N DIAGNOSERINGSMODEL
By die TS-Kliniek van die Universiteit van Pretoria word, volgens Gericke (1995), die volgende prosedure gebruik om die teenwoordigheid van trekkings te bepaal:
1. 'n Historiese verslag van die trekkings (in die verlede en ook tans)
* soos deur die pasiënt self gerapporteer;
* soos deur die familie, eggenoot/eggenote, onderwyser/es vermeld;
* soos blyk uit die familiegeskiedenis.
2. 'n Kliniese waarneming, waartydens die sigbaarheid, lokus en duur van trekkings bepaal word, terwyl in gedagte gehou word dat trekkings onderdruk kan word, en dat hulle fluktueer.
3. 'n Videotelling van trekkings.
Bogenoemde word egter bemoeilik deurdat die persoonlike verslaglewering deur die TS-lyer self, ten opsigte van die aanvangsouderdom van die toestand, die graad van ernstigheid, die oorspronklike en daaropvolgende simptome, asook die kliniese verloop van TS, onbetroubaar is (Shapiro, et al., 1988:132). Verder word ook gevind dat kinders meer trekkings as die moeders vermeld; dat moeders meer trekkings in 'n onderhoud vermeld as op 'n vraelys; en dat die minste trekkings deur klinici vermeld word (Shapiro, et al., 1988:54). Dit is dan waarskynlik dat 'n betroubaarder en geldiger vasstelling van die trekkings gevind sal word wanneer 'n kliniese persoon met die ouers, in die teenwoordigheid van die kind, 'n onderhoud voer.
Die TS-lyer kan ook sy trekkings verskans deur hulle om te skakel in pseudowillekeurige bewegings of klanke. Daarom is dit sinvol om die TS-lyer waar te neem, of 'n video- of 'n klankopname in 'n natuurliker situasie te maak (Bruun & Budman, 1993:29).
'n Stamboom, as deel van die psigoterapie, word ook getrek en sodoende word ander familielede opgespoor wat ook probleme openbaar het (Gericke, 1995). Probleme soos alkoholisme onder mansdraers en eetstoornisse onder vroulike draers word as geassosieerde probleme beskou, en in die stamboom nagespeur. Bruun, et al. (1996:11) noem laasgenoemde 'n "behavioural pedigree" van die uitgebreide gesin, wat trekkings, kompulsies en aandagsprobleme insluit. Ook Nortjè (1995) bevestig die belangrikheid van die voorvaders in die diagnosering van TS.
FIGUUR 2: 'n Voorbeeld van 'n stamboom van 'n uitgebreide gesin (Comings, 1990:273)
Persoon onder bespreking Man Vrou Ouderdom Man met motoriese trekkings Man met vokale trekkings Man met motoriese en vokale trekkings Vrou met motoriese en vokale trekkings Afgesterf |
Bogenoemde voorbeeld (Comings, 1990:273) dui aan dat die persoon onder bespreking, dit wil sê die agjarige manlike TS-lyer, motoriese en vokale trekkings manifesteer. Ook sy broer, wat 6 jaar oud is, ly aan TS wat met aandaggebrekhiperaktiwiteits-versteuring (AGHV) gepaardgaan. Die moeder manifesteer TS, terwyl die vader motoriese trekkings asook obsessief-kompulsiewe afwyking (OKA) vertoon. Aan die moeder se kant manifesteer haar broer 'n geweldige humeur en het hy een seun met motoriese trekkings en 'n ander met TS. Sy drie dogters manifesteer geen TS-simptome nie. Die TS-lyer se oupa aan moederskant is oorlede, maar het vokale trekkings vertoon. Die ouma het obsessief-kompulsiewe afwyking vertoon en aan agorafobie (vrees om alleen te wees) gely. Die vader se broer, wat motoriese trekkings vertoon en sy kieste kou, het 'n dogter met skolastiese probleme. Die oupa aan vaderskant het slegs 'n kort humeur vertoon.
2.5.4 DIFFERENSIëLE DIAGNOSE EN KLASSIFIKASIE VAN TS
Volslae TS sal vandag nie maklik met ander afwykings verwar word nie, maar TS-simptome is so onlangs as 'n dekade gelede verkeerdelik as skisofrenie, obsessief-kompulsiewe afwyking, Sydenham-chorea, epilepsie of senuweegewoontes gediagnoseer (Bruun, et al., 1996:2).
Die verskillende trekkingsafwykings vorm egter 'n spektrum. Bruun & Budman (1993:27) noem dat daar voldoende bewyse vanuit genetiese en ander studies daarvoor bestaan dat matige verbygaande trekkings aan die een kant van 'n spektrum lê en TS reg aan die ander kant. TS kan beskou word as die ernstigste vorm van die trekkingsafwykings (Golden & Hood, 1982:96; Dodick & Adler, 1992:300).
TS en kroniese trekkingsafwyking kom egter ook in dieselfde stambome voor, en word waarskynlik oorgedra as oorgeërfde kenmerke in dieselfde familie (Bruun & Budman, 1993:19). Dit blyk uit die bestudeerde literatuur dat TS dikwels verwar word met genoemde trekkingsafwykings en moontlik oorgediagnoseer word (Meyer, 1995). Bruun, et al. (1996:2) is die mening toegedaan dat oordiagnosering en oorbehandeling moontlik is, aangesien veel meer artse nou bewus is van TS. Aanverwante toestande sal voorts van naderby beskou word.
2.5.4.1 AANVERWANTE TOESTANDE
Aangesien trekkings die gemeenskaplike simptoom van verbygaande of kortstondige trekkingsafwyking (transient tic disorder), kroniese motoriese of vokale trekkingsafwyking en TS is, is dit in 'n groot mate die natuurlike verloop van die simptoom-progressie of regressie wat hierdie drie afwykings klinies van mekaar onderskei (Cooke, et al., 1991:67; Bruun & Budman, 1993:19). Die drie afwykings kan verder van mekaar onderskei word op grond van die aanvangsouderdom, duur van die simptome en die teenwoordigheid van vokale trekkings tesame met die motoriese trekkings (Bruun, et al., 1996:1).
Verbygaande/kortstondige trekkingsafwyking is die mees algemene en die matigste van al die trekkingsafwykings. Dit bestaan uit enkel of veelvuldige motoriese en/of vokale trekkings wat vir ten minste twee weke duur, maar nie langer as 12 opeenvolgende maande nie. Die algemeenste trekkings is oogknip, gesigsbewegings, keelskoonmaak of snuif (Erenberg, 1993:155).
Volgens Singer & Walkup (1991:17) kom die verbygaande trekkings-afwyking voor by 4 - 24% van skoolleerlinge, en volgens Bruun, et al. (1996:2) by tot 15% van alle kinders. Akkurate voorkomssyfers is onbekend aangesien dit nie altyd herken of gerapporteer word nie (Bruun & Budman, 1993:29). Hierdie trekkingsafwyking word nie juis met gedrags- of skolastiese probleme geassosieer nie. In die geval van verbygaande/ kortstondige trekkingsafwyking vermeerder die trekkings ook tydens opgewondenheid en moegheid. Seuns word ook drie tot vier maal meer as dogters hierdeur geaffekteer (Bruun, et al., 1996:2).
Kroniese trekkingsafwyking kan óf enkel motoriese trekkings óf veelvuldige motoriese of vokale trekkings wees, dus nie beide nie. Die trekkings duur gewoonlik meer as twaalf maande en is minder ernstig en minder steurend as in TS (Erenberg, 1993:155). Die aard van die kroniese trekkings bly relatief onveranderd oor die jare heen (Bruun, et al., 1996:2).
Tourettisme is 'n sindroom met dieselfde kenmerke as TS, insluitende motoriese en vokale trekkings, maar wat eers in volwassenheid begin (Singer & Walkup, 1991:18). Laasgenoemde is vir die eerste keer in 1920 teëgekom ná 'n epidemie van enkefalitis letargia. Dit is vervolgens vermeld in verband met 'n verskeidenheid ander akute en kroniese neurologiese afwykings soos toksiese en metaboliese enkefalopatieë, beroertes, serebrale tumors, trauma, veelvuldige sklerose, sifilis, en Huntington, Alzheimer en Cretzfeld-Jacob se siektes (Singer & Walkup, 1991:18).
Dit kan ook by tye baie moeilik wees om kinders met ekstreme aandaggebrekhiperaktiwiteitsversteuring (AGHV) van TS te onderskei, aangesien baie aandaggebrekhiperaktiwiteits-versteuringlyers (AGHV-lyers) 'n paar motoriese of vokale trekkings, net soos dié van TS kan manifesteer. Omdat ten minste die helfte van die TS-lyers ook aandagstekorte en hiperaktiwiteit in die kinderjare manifesteer, kan daar verkeerdelik gediagnoseer en behandel word, aldus Bruun, et al. (1996:3).
Verskeie abnormale bewegings wat algemene mediese toestande vergesel (bv. Huntington se siekte, beroerte, Lesch-Nylan sindroom, Wilson se siekte, Sydenham-chorea, veelvuldige sklerose, post virale enkefalitis en kopbeserings) of bewegings wat die direkte effek van 'n chemiese middel (bv. neuroleptiese medikasie) is, kan met die motoriese trekkings van TS verwar word (DSM-IV, 1994:100). Hierdie toestande kan egter van TS gedifferensieer word aangesien hulle simptome, tekens, kliniese verloop en fisiologiese abnormaliteite deur laboratoriumtoetse blootgelê kan word en omdat nie een van hierdie toestande vokale trekkings soos die klap, grom, blaf, snuif, hoesgeluide en woorde van TS insluit nie (DSM-III, 1987:80).
'n Differensiasie tussen die choreivorme, distoniese, athetoïde, myokloniese, hemiballismiese bewegings, spasmas, hemigesigspasma, sinkinese en TS kan gefasiliteer word deur die teenwoordigheid van ander kenmerke van die onderliggende algemene mediese toestand of deur die geskiedenis van medikasie wat gebruik is, na te speur (DSM-IV, 1994:100). Indien die trekkings die direkte fisiologiese gevolg van die gebruik van medikasie is, word medikasie-geïnduseerde bewegingsafwyking, nie andersins gespesifiseer nie, gediagnoseer (DSM-IV, 1994:101).
Trekkings moet ook onderskei word van stereotipiese bewegingsafwyking. Die stereotiepe bewegings blyk meer gerig en intensioneel te wees, die trekkings het 'n onwillekeurige kwaliteit en is nie ritmies van aard nie (DSM-IV, 1994:101).
Trekkings moet ook van kompulsies (soos in obsessief-kompulsiewe afwyking) onderskei word. Kompulsies is gewoonlik baie kompleks en word uitgevoer in reaksie op 'n obsessie of volgens reëls wat rigied toegepas moet word, terwyl trekkings weer minder kompleks is en nie daarop gemik is om die angs, wat as gevolg van 'n obsessie ontstaan het, te neutraliseer nie. Sommige TS-lyers manifesteer simptome van beide afwykings (DSM-IV, 1994:101).
Sekere vokale trekkings (bv. blaf, eggolalie en palilalie) moet ook onderskei word van gedisorganiseerde of katatoniese gedrag in skisofrenie (DSM-IV, 1994:101).
TS is in die verre verlede dikwels as Sydenham-chorea gediagnoseer, maar die aanvangsouderdom, duur van die simptome, hul teenwoordigheid ná puberteit, die feit dat die trekkings kortstondig, rukkerig, konvulsief, somtyds gesistematiseerd is en ook geïnhibeer kan word vir 'n periode in die geval van TS, verskil van Sydenham-chorea se bewegings, wat afgerond en sonder koördinasie is (Shapiro, et al., 1978:21).
Hoewel TS maklik met 'n aanverwante toestand verwar kan word, poog die DSM wel om die differensiële diagnose te vergemaklik, deurdat kriteria geformuleer word vir elk van die verskillende bewegingsafwykings.
2.6 DIE MANIFESTASIE VAN TS
TS is 'n komplekse sindroom wat manifesteer by wyse van 'n veelvoud van simptome. In die literatuur word meestal daarna verwys as die kliniese beeld van die toestand. Daar word onderskei tussen primêre simptome (trekkings) en sekondêre probleme (geassosieerde verskynsels). Die graad van ernstigheid waarmee TS manifesteer, kan wissel (cf. 2.5.2.2). Tog meld Du Plessis (1996:120) dat slegs 'n klein minderheid kinders wat die gene oorerf, simptome sal manifesteer wat ernstig genoeg is om die gebruik van medikasie te regverdig.
Kurlan (1994:1148) verduidelik dat simptome in 'n gegewe individu met 'n wisselende ekspressie kan voorkom gedurende die normale kinderlike ontwikkeling. TS verskil dan slegs kwantitatief van normale ontwikkeling in die oormatige ekspressie of abnormale hardnekkigheid van die simptome. Die simptome is dus deel van 'n spektrum (Kurlan, 1994:1148) wat hy soos volg voorstel:
FIGUUR 3: Die spektrum van TS (Kurlan, 1994:1148)
"))))))))))))))"))))))))))))))))))"))))))))))))))" +))))))))))))),+)))))))))))))))), +)))))))))))))), +))))))))), *Asimptomaties** Ontwikkelings- * *Lig-Matige TS * *Volledige* .)))))))))))))-*en fisiologiese * * met * * TS * * TS * *skolastiese en* .)))))))))- .))))))))))))))))- * sosiale/ * * emosionele * * probleme * .))))))))))))))- |
Die eerste kategorie, naamlik die asimptomatiese groep, dui op kinders wat nie trekkings, obsessief-kumpulsiewe afwyking (OKA) of aandaggebrekhiperaktiwiteitsversteuring (AGHV) ontwikkel nie. Volgens Kurlan (1994:1148) val die meeste kinders in hierdie kategorie. Die tweede kategorie is dié kinders met, wat Kurlan ontwikkelings- en fisiologiese TS noem, en wat moontlik trekkings, OKA óf AGHV vertoon, maar wat so effens en ongemerk is dat dit geen invloed op die kind se funksionering uitoefen nie en gewoonlik van verbygaande aard is. Kurlan (1994:1148) vermeld dat ongeveer 3% van alle kinders in hierdie groep val. Die derde kategorie, naamlik dié met lig-matige TS, asook met skolastiese sowel as sosiale en emosionele probleme, se funksionering word wel belemmer. Kurlan (1994:1148) vermeld dat tot 25% van die kinders in spesiale onderwys moontlik in hierdie groep kan val. Dit is gewoonlik die laaste kategorie wat simptome soos trekkings, OKA en AGHV vertoon en wat ernstig genoeg is om farmakologiese ingryping te regverdig (Kurlan, 1994:1149).
FIGUUR 4: Die manifestasie van TS (Gericke, 1995)
Gericke (1995) verduidelik die manifestasie van TS soos volg aan die hand van figuur 4. Heelwat persone het die TS-genotipe samestelling, maar 'n groot deel van hulle toon geen TS-simptome nie (simptoomvry). Van dié wat die mutante TS-gene oorgeërf het, toon slegs van die geassosieerde sekondêre verskynsels (spektrumafwyking), terwyl ander primêre simptome sowel as sekondêre verskynsels toon (kliniese fenotipe) en 'n verdere groep net primêre TS-simptome toon (fenokopie).
2.6.1 DIE PRIMêRE SIMPTOME VAN TS
Die hoeveelheid en verskeidenheid simptome van TS gee hierdie afwyking die onbenydenswaardige onderskeiding dat van al die mediese siektes, dit die een met die meeste simptome is (Shapiro, et al., 1988:164). Die kenmerkendste simptome is egter die motoriese en vokale trekkings.
Die trekkings is onwillekeurig, al kan sommige kinders dit vir 'n paar sekondes of selfs langer onderdruk. Dit kan die indruk skep dat die trekkings moedswillig gedoen word, of selfs dat die kind nie werklik trekkings het nie (Bronheim, 1991:17; Bruun & Budman, 1993:28).
Die trekkings kan geklassifiseer word volgens:
* die kompleksiteit: enkelvoudig/kompleks
* lokaliteit: motories/vokaal/sensories
* graad van ernstigheid: min, matig, ernstig
* die frekwensie van voorkoms
* die intensiteit waarmee dit voorkom
* die belemmering wat dit veroorsaak (Gericke, 1995).
Die anatomiese lokus, aantal, frekwensie, kompleksiteit en ernstigheid van die trekkings kan egter met verloop van tyd verander (DSM-IV, 1994:102).
Trekkings word as onwillekeurige, skielike, vinnige, herhalende, doellose, nieritmiese, stereotiepe, motoriese bewegings of vokaliserings gedefinieer. Dit word as onweerstaanbaar ervaar, maar kan vir wisselende tydperke onderdruk word (Golden & Hood, 1982:95; Erenberg, 1993:151).
Burd, et al. (1994:274) maak daarvan melding dat die trekkings kan wissel van willekeurig tot onwillekeurig, dat dit dikwels steurend is, herhalend is, aangebring kan word, vererger word deur stres, fluktueer en wissel van doelloos tot doelgerig (bv. die ontlaai van sensoriese trekkings). Trekkings word gewoonlik as onwillekeurig beskou, maar kan voorafgegaan word deur 'n waarskuwende sensoriese drang wat doelbewus ontlaai word, en waarna Erenberg (1993:151) verwys as 'n "premonitary sensory urge". Die trekkings kan ook verbloem word deur dit om te skakel in 'n pseudowillekeurige beweging, byvoorbeeld as die hand opwaarts beweeg, kan die hand deur die hare getrek word (Golden & Hood, 1982:95).
Sekere handelings, bekend as "geste antagoniste", word deur sommige TS-lyers uitgevoer om die trekking te onderdruk of om die behoefte of drang om die trekking uit te voer, te temper, byvoorbeeld 'n oogknippery kan deur party getemper word deur die voorkop met die hande vas te druk of 'n styfspannende pet te dra (Lang, 1992:30). Die uitvoer van die trekkings kan fisieke pyn veroorsaak wanneer dit uitermatig uitgevoer word, of wanneer daar gepoog word om die trekkings te onderdruk (Lang, 1992:29).
Drie hoofgroepe trekkings kan volgens Shapiro, et al. (1988:359) onderskei word, naamlik motoriese, vokale en sensoriese trekkings. Jankovic (1992:8) voel dat die onderskeid tussen motoriese en vokale trekkings bloot kunsmatig is, aangesien vokale trekkings eintlik motoriese trekkings is wat die respiratoriese, laringiale, faringiale, orale en nasale spiere insluit. Sametrekkings van hierdie spiere produseer klanke deur die lug deur die neus, mond of keel te beweeg. Genoemde hoofgroepe trekkings sal vervolgens breedvoeriger bespreek word.
2.6.1.1 MOTORIESE TREKKINGS
Die volgende motoriese trekkings word onderskei:
Enkelvoudige motoriese trekkings is kortstondige, spier-sametrekkings van een of 'n beperkte hoeveelheid spiergroepe, aldus Shapiro, et al. (1988:139). Die mees algemene enkelvoudige motoriese trekkings is volgens Shapiro, et al. (1988:139) oogknip, horisontale nekbeweging (hare-uit-die-oë-beweging), skouerophaling, vertikale kopbeweging, hele armbeweging, gesigstrekkings, mondoopmaakbeweging, beweging van hand of vingers of bene, lek van lippe, of beweging van die hele bolyf. Burd, et al. (1994:273) voeg by bogenoemde tonguitsteek, inspanning van die spiere, buiging van die vingers en 'n skoppery.
Komplekse motoriese trekkings is gekoördineerde sametrekkings van verskeie spiergroepe (Shapiro, et al., 1988:140-141). Die mees algemene komplekse motoriese trekkings is om aan die self te slaan, self en ander aan te raak, aan hande en voorwerpe te ruik en te spring (Shapiro, et al., 1988:141). Burd, et al. (1994:273) voeg by bogenoemde die swaai van die arms, optrek van die klere, vroetel met klere, komplekse aanraakbewegings, voeteskud, knyp, soen van die self en ander.
Eggokinese, 'n voorbeeld van 'n komplekse motoriese trekking, is die onwillekeurige, herhaaldelike nabootsing van 'n beweging wat in 'n ander persoon waargeneem word. Kopropraksie, wat die gebruik van onwelvoeglike gebare behels, is ook 'n voorbeeld van bogenoemde (Singer & Walkup, 1991:15).
2.6.1.2 VOKALE TREKKINGS
'n Enkelvoudige vokale trekking is 'n onwillekeurige, onduidelike klank of duidelike woord, frase of sin wat geuiter word (Shapiro, et al., 1988:144). Somtyds word die woorde egter nie geuiter nie, maar maal dit net deur die persoon se gedagtes (Shapiro, et al., 1988:149). Die mees algemene enkelvoudige vokale trekkings is keelskoonmaak, grom, hoëtoonklanke maak, snuif, hoes, skree en snork (Shapiro, et al., 1988:144). Burd, et al. (1994:273) voeg hierby spoeg, hik en winde opbreek.
Komplekse vokale trekkings behels vokalisering van lettergrepe of woorde soos "nee,nee" of "oh boy", "shut up", "stop that", "oh okay" en "I've got to", aldus Santos & Massey (1990:71). Burd, et al. (1994:273) voeg hierby nabootsing van dieregeluide, byvoorbeeld blafgeluide, hakkel, met jouself praat of ook met verskeie karakters praat terwyl verskillende stemintonasies aangeneem word.
Koprolalie is die uiting van onwillekeurige, sosiaal onaanvaarbare, obsene klanke, woorde, frases of sinne (Shapiro, et al., 1988:153). Die DSM-IV (1994:102) dui aan dat dit slegs by 10% van die TS-lyers voorkom. Shapiro, et al. (1988:xix) het egter gevind dat koprolalie by 30 - 60% van sy pasiënte voorkom en dat dit gemiddeld 6,3 jaar ná die aanvang van TS verskyn en gemiddeld 10,3 jaar ná aanvang spontaan by ongeveer een derde van die pasiënte verdwyn. Die onwelvoeglike woorde kan ook net aanhoudend deur die gedagtes maal, sonder dat dit geuiter word (Comings, 1990:176). Koprolalie is egter nie 'n diagnostiese kriterium nie.
Eggolalie is die onwillekeurige herhaling van die laaste woord, frase, sin of klank van 'n ander persoon, of 'n klank uit die omgewing (Shapiro, et al., 1988:145).
Palilalie is die onwillekeurige herhaling van die laaste klank, woord, frase of sin wat die persoon self geuiter het (Shapiro, et al., 1988:145).
Laasgenoemde drie verskynsels kom nie net by TS voor nie. Burd, et al. (1994:272) meld dat eggolalie en palilalie ook voorkom by ander afwykings soos outisme, verstandelike gestremdheid, manie en skisofrenie. Comings (1990:439) meld dat koprolalie ook by Lesch-Nylansindroom voorkom.
2.6.1.3 SENSORIESE TREKKINGS
Sensoriese trekkings is 'n patroon van herhalende, onwillekeurige somatiese sensasies in gewrigte, bene, spiere en ander dele van die liggaam (Shapiro, et al., 1988:356). Erenberg (1993:151), Leckman (1993:s.p.) en Kane (1994:805) verwys na "premonitary sensory urges" wat soos 'n jeukery is wat gekrap moet word.
Hierdie ongemaklike sensasies wat die motoriese en vokale trekkings voorafgaan of aanbring, word as 'n gekielie, geestelike druk of temperatuurverandering beskryf, en dit veroorsaak dat die TS-lyer 'n "willekeurige" beweging of klank maak in reaksie op hierdie sensoriese stimuli, om sodoende verligting te verkry (Dodick & Adler, 1992:299).
Jankovic (1992:10) meld dat hierdie waarskuwingsimptome gelokaliseerde sensasies of ongemak kan wees, soos 'n "brandende gevoel" in die oë voor 'n oogknip, 'n "spierspanning in die nek", wat deur die uitrek van die nek of ruk van die kop verlig word, of 'n gevoel van "styfheid of sametrekking" wat verlig word deur die arm of been uit te rek, of "nasale blokkering" wat deur 'n snuif verlig word, of 'n "droë en seer keel" voor 'n keelskoonmaak, of 'n "gejeuk" voor 'n skouerophaling. Die waarskuwingsimptome kan ook 'n niegelokaliseerde, vae gevoel soos 'n drang, angs of woede wees.
Dodick & Adler (1992:299) beweer dat hierdie sensoriese trekkings by ongeveer 40% van die TS-lyers voorkom. Leckman (1993:s.j.) het gevind dat 92% van sy pasiënte aangedui het dat hulle trekkings bewustelike, willekeurige reaksies op hierdie waarskuwingsdrange was.
2.6.2 SEKONDêRE GEASSOSIEERDE KLINIESE VERSKYNSELS
Die verband tussen TS en ander kliniese verskynsels is steeds kontroversieel (Kerbeshian & Burd, 1994:204). Party navorsers, soos Comings (1990), huldig die mening dat die kliniese ver-skynsels 'n inherente deel van TS en dimensionele manifestasies van 'n gemeenskaplike etiologie kan wees.
Aan die ander kant beweer Pauls, Leckman, Kidd & Cohen (1988:206-209) dat die data wat 'n dimensionele spektrum van geestes-afwykings ondersteun, 'n funksie van vasstellingsvooroordeel, waarna hy verwys as "ascertainment bias", is. Shapiro, et al. (1988:27) onderskryf ook bogenoemde siening en beskou aandaggebrek, obsessief-kompulsiewe afwykings en ander psigopatologieë nie as 'n intrinsieke deel van TS nie. Laasgenoemde argument ondersteun 'n wydaanvaarde kategoriale benadering tot geestesafwykings, soos deur die DSM-III-R (1987) geïmpliseer.
Bruun en Budman (1993:30) wys daarop dat daar nog opgeklaar moet word watter van hierdie geassosieerde probleme intrinsiek tot TS behoort en watter bloot gereeld komorbiede toestande (medesiekte-toestande) is. Die moontlike komorbiede toestande van TS, naamlik obsessief-kompulsiewe afwyking (OKA), aandaggebrek-hiperaktiwiteitsversteuring (AGHV) en angs word deur Coffey, Frazier & Chen (1992:99) soos volg diagrammaties voorgestel:
FIGUUR 5: Moontlike komorbiditeit van die geassosieerde kliniese verskynsels (Coffey, Frazier & Chen, 1992:99)
TS is waarskynlik 'n geneties heterogene afwyking. In ten minste twee gevalle kan TS 'n manifestasie van gene wees wat sigself by wyse van verskillende verskynsels voltrek. In die een geval is dit moontlik dat TS en die kronies motoriese en vokale trekkingsafwykings op 'n spektrum lê, met 'n gemeenskaplike etiologie. In die tweede geval kan in sekere stambome TS en obsessief-kompulsiewe afwyking voorkom as alternatiewe uitdrukkings van dieselfde gene (Cohen, et al., 1992:343). Verskeie navorsers, soos Kurlan, et al. (1987:269) het bewyse gelewer dat ander gedragsafwykings, insluitend obsessief-kompulsiewe afwyking (OKA) en aandaggebrekhiperaktiwiteits-versteuring (AGHV), die enigste kliniese manifestasie van die TS-gene in 'n individu kan wees.
Robertson (1994:605) konstateer dat konsensus bereik is oor die mening dat TS waarskynlik oorgeërf is as outosomale enkel dominante gene met wisselende penetrasie, met ander woorde die gene manifesteer verskillend in verskillende mense (Shapiro, et al., 1988:311). In aansluiting hierby beweer Comings & Comings (1994:429) dat die Tourette-gene in verskillende gedragswyses kan manifesteer in die afwesigheid van spiersametrekkings.
Die volgende probleme word as sekondêr tot TS beskou, naamlik
* obsessief-kompulsiewe afwyking
* kognitiewe disfunksie (aandaggebrek met of sonder hiperaktiwiteit)
* skolastiese probleme
* paniekaanvalle
* depressie
* gedragsprobleme
* alkoholisme
* selfbeseringsgedrag
* fobies
* eetstoornisse.
Onttrekking, somatiese klagtes, hakkel, slaapstoornisse, verhoogde migraine hoofpyne en onvanpaste seksuele gedrag word deur Bruun & Budman (1993:32) tot die lys bygevoeg. Comings & Comings (1994:429) vind dat TS, aandaggebrekhiperaktiwiteits-versteuring (AGHV), skolastiese probleme, spraakprobleme en hakkelary gewysigde uitdrukkings van TS is en gene met mekaar gemeen het.
Pauls, Leckman & Cohen (1994:430) wys daarop dat TS-lyers meervoudige kliniese kenmerke vertoon. Hierdie geassosieerde probleme is egter nie teenwoordig in elke TS-lyer nie, maar kan die TS-lyer se funksionering selfs meer as die trekkings beïnvloed, aldus Singer & Walkup (1991:19) en Cohen, et al. (1992:341).
2.6.2.1 AANDAGGEBREKHIPERAKTIWITEITSVERSTEURING (AGHV)
AGHV is 'n sindroom wat tydens die vroeë kinderjare 'n aanvang neem en kroniese tekorte toon in die kind se vermoë om motoriese aktiwiteite te beheer, aandag te gee, impulse te bedwing en die aandag te fokus (Towbin & Riddle, 1993:89). Hierdie kognitiewe disfunksie kom voor mét of sonder hiperaktiwiteit.
Navorsers is van mening dat hiperaktiwiteit die mees algemene sekondêre simptoom van TS is (Santos & Massey, 1990:73). Soveel as 50 - 80% van die kinders wat vir TS behandel word, het ook probleme met aandag-, aktiwiteits- en impulsiwiteitsbeheer (Bronheim, 1991:18; Comings & Comings, 1992:189; Bruun & Budman, 1993:30). Ander navorsers meen dat meer as 60% TS-lyers aandagsprobleme het (De Groot, et al., 1995:60; Singer, et al. 1995:59).
Comings (1990:73) dui aan dat AGHV in drie basiese kategorieë verdeel word, naamlik onoplettendheid, impulsiwiteit en hiperaktiwiteit, en beweer dan ook dat die kritieke aspek van AGHV nie hiperaktiwiteit is nie, maar wel die persoon se onvermoë om te kan konsentreer, asook sy afleibaarheid en impulsiewe optrede. Dit is vanweë hierdie simptome dat 'n hoë persentasie kinders met TS dan ook slagoffers van AGHV is.
'n Meningsverskil wat tussen navorsers heers, is of AGHV 'n alternatiewe fenotipiese manifestasie van TS, of 'n komorbiede manifestasie van die spesifieke toestand is, aldus Cohen (Tourette Syndrome Association, 1986). Bierman (1993:2) noem dat daar reeds konkrete bewyse bestaan dat TS en AGHV etiologiese faktore gemeen het, wat ook deur Comings & Comings (1987a:701) se beraming dat 10-30% van die AGHV-gevalle die gevolg van TS is of met TS geassosieer word, bevestig word.
Sekere navorsers is die mening toegedaan dat die genetiese abnormaliteit in TS as AGHV kan manifesteer, sonder dat enige trekkings voorkom (Kurlan, et al., 1987:269). Simptome van AGHV verskyn gewoonlik voor die begin van motoriese en vokale trekkings (Erenberg, 1993:157; Bruun, et al., 1996:7). Comings (1990:103) het by die meerderheid TS-lyers gevind dat die natuurlike verloop van TS met AGHV begin het en dat die motoriese en vokale trekkings gemiddeld 2,4 jaar later eers ontwikkel het.
Comings & Comings (1994:429) wys ook daarop dat behalwe vir die trekkings, TS en AGHV betreklik soortgelyke afwykings is. Hulle kom tot die gevolgtrekking dat AGHV met kroniese trekkings 'n ernstiger vorm van uitdrukking van die Gts-AGHV-gene is, met 'n gevolglike vroeër aanvangsouderdom, as AGHV sonder trekkings.
Bruun & Budman (1993:30) en Cohen & Leckman (1994:4) meld dat kliniese indrukke suggereer dat simptome van AGHV 'n ernstiger siektetoestand en sosiale belemmering veroorsaak as slegs motoriese en vokale trekkings. Aandagsprobleme en hiperaktiwiteit kan skoolprestasie beïnvloed (Singer & Walkup, 1991:19) en tussen 30 en 40% van die TS-kinders het ernstige skolastiese geremdhede wat spesiale ingryping benodig (Bruun, et al., 1996:7). Cohen & Leckman (1994:4) noem dat impulsiwiteit, ooraktiwiteit en nie-oplettendheid, frustasie, ongeduld en probleme met die regulering van aktiwiteit ook 'n nadelige uitwerking op portuurgroep- en gesinsverhoudings en ook op die kind se vermoë om in die skool sukses te behaal, het.
Behandeling van AGHV in TS-lyers blyk problematies te wees, aangesien psigostimulante, wat die mees effektiewe middel vir AGHV is, trekkings kan aanbring of vererger (Dodick & Adler, 1992:307; Comings & Comings, 1987a:701).
2.6.2.2 OBSESSIEF-KOMPULSIEWE AFWYKING (OKA)
Obsessies word gedefinieer as gedagtes, beelde of impulse wat die bewussyn binnedring, wat onwillekeurig en kommervol is en wat nie gestaak kan word nie, aldus Bruun, et al. (1996:7). Dodick & Adler (1992:306) beskryf dit as herhalende, stereotiepe gedrag of gedagtes wat die bewussyn binnedring en wat as sinneloos en vreemd beskou word. Dit word obsessief-kompulsiewe afwyking genoem eers wanneer die simptome beduidende nood en belemmering in die sosiale funksionering van die persoon meebring.
Die DSM-IV (1994:102) verwys na obsessies en kompulsies as die mees algemene simptome wat met TS geassosieer word. Die voorkoms van obsessief-kompulsiewe gedrag word tot by 50% van die TS-lyers aangetref (Dodick & Adler, 1992:306; Kurlan, 1994:1147) en volgens Singer, et al. (1995:59) by 30-60%. Thibert, Day & Sandor (1995:35) merk egter op dat navorsers se voorkomskoerse wissel tussen 11% en 90%! Bierman (1993:16) beweer dat naas aandaggebrekversteuring (AGV), obsessief-kompulsiewe afwyking (OKA) of vorme daarvan, die meeste saam met TS genoem word.
Voorbeelde van obsessief-kompulsiewe gedrag is 'n onbeheerbare drang om sekere rituele te voltooi, soos om werk oor te doen omdat daar 'n klein foutjie is, of "evening up" (die klop van een arm dieselfde aantal kere as die ander arm), of een of ander aanrakingsritueel of hopritueel voordat 'n vertrek binnegegaan word (Bronheim, 1991:18). Ook is daar aritmomanie, rangskikking en kontrolering, asook vrees vir kontaminasie (Bruun & Budman, 1993:37) en rituele soos handewas, ruik aan alles, lek en uitvee. Obsessiewe gedagtes soos eggolalie van woorde en frases in die gedagte, onwelvoeglike gedagtes, seksuele gedagtes, verbode aksies en oorweging om die self te ontbloot (Burd, et al. 1994:273), word ook genoem.
Volgens Bruun & Budman (1993:30-31), Kurlan (1994:1147) en De Groot, et al. (1995:60) is daar ooreenstemming tussen navorsers dat obsessief-kompulsiewe simptome algemeen met TS geassosieer word en dat dit 'n intrinsieke deel van TS vorm, asook dat dit 'n ander manifestasie van die TS-gene kan wees. Cohen & Leckman (1994:8) wys daarop dat die bevindinge van genetiese studies met tweelinge en families somtyds aandui dat obsessief-kompulsiewe afwyking (OKA) 'n variant van TS is, en somtyds dat TS 'n manifestasie van OKA is. Ondersteuning vir die gedagte dat daar 'n genetiese verband tussen TS en OKA is, is volgens Coffey, et al. (1992:95) aan die toeneem.
Kurlan (1994:1147) noem ook dat daar meer OKA in die direkte familie van TS-lyers voorkom as in die algemene bevolking, 'n patroon wat suggereer dat OKA moontlik 'n alternatiewe manifes-tasie van TS verteenwoordig en moontlik dieselfde outosomale dominante patroon van oorerwing met geslagspesifieke penetrasie met TS deel. Dit het tot gevolg dat OKA meer gereeld by vroulike familielede van die TS-lyer voorkom (Pauls, 1992:151).
Cooke, et al. (1991:67) beskryf die oorsaak van hierdie kompulsie om sekere handelinge te doen, as 'n oortuiging van die TS-lyer dat daar 'n besliste nodigheid is om die handeling te voltooi, ongeag die gevolge daarvan. Ten opsigte van eggolalie noem Cooke, et al. (1991:68) dat 'n frase byvoorbeeld met verskillende intonasies of aksente herhaal sal word totdat die TS-lyer tevrede voel met die situasie.
Daar word ooreengestem dat obsessief-kompulsiewe simptome later as die trekkings begin, en dat die ernstigheid daarvan toeneem op 'n stadium wanneer die trekkings begin afneem (Erenberg, 1993:157; Bruun, et al., 1996:7), wat volgens Cohen & Leckman (1994:4) gewoonlik gedurende pre-adolessente of vroeë adolessente jare is. Hierdie obsessief-kompulsiewe simptome wys ook heen na probleme om keuses te maak en hulle deur te voer (Kerbeshian & Burd, 1994:208).
Dit is ook moontlik dat obsessief-kompulsiewe simptome in kinders met TS verskans kan word deur gedragsprobleme, wat waarskynlik vroeg begin en tot beduidende gesinsdisfunksionering en patologiese ouer-kind-, kind-kind- en portuurgroepverhoudinge kan lei (Bruun & Budman, 1993:31). Ook Dodick & Adler (1992:306) het gevind dat OKA moontlik meer problematies is as trekkings, en dat dit die funksionering by die skool of werk belemmer, abnormale psigososiale ontwikkeling tot gevolg het, en ook die gesinslewe kan ontwrig.
2.6.2.3 SKOLASTIESE PROBLEME
'n Wye reeks skolastiese probleme kan by TS-lyers voorkom (Comings, 1990:105; Bronheim, 1991:18; Singer, et al., 1995:61). Sodanige probleme kan verband hou met 'n enkele faktor of met 'n kombinasie van probleme, insluitend die ernstigheid van die trekkings, die gebruik van medikasie wat trekkings onderdruk, of met disfunksie wat betref kognitiewe voltrekking (cognitive executive dysfunction). Die skolastiese probleme kan ook 'n direkte gevolg wees van die stigma wat verband hou met 'n gediagnoseerde afwyking en die gepaardgaande geassosieerde aandaggebrek, hiperaktiwiteit, obsessief-kompulsiewe afwyking of ander psigopatologieë (Singer, et al., 1995:61).
Ten opsigte van die algemene intellektuele funksionering noem Bruun & Budman (1993:31) en ook Como (1993:222) dat daar voldoende empiriese bewyse bestaan dat die algemene intellektuele vermoë van TS-lyers nie beduidend verskil van die normale intelligensieverspreiding van die algemene bevolking nie. Die intelligensietellings van Bornstein (1990:75) se groep TS-lyers was naby aan 'n normale verspreiding, met 'n gemiddelde van 100 en 'n standaardafwyking van 15. Como (1993:223) meld dat TS-lyers wel 'n laer nieverbale telling op die intelligensieskaal verwerf.
Ten opsigte van die neuropsigologiese funksionering het Bornstein (1990:77-78) gevind dat die meeste TS-lyers normaal in die meeste van die neuropsigologiese take presteer het. Die take wat wel problematies was, was die psigomotoriese, sensories- perseptuele (wat verband hou met die motoriese simptome van TS) en konseptuele take. Dit is dan ook 'n aanduiding van abnormaliteite in die subkortikale of basale ganglia, wat gereeld in TS geïmpliseer word.
Como (1993:228) beweer dat voldoende navorsingsresultate bewys lewer dat TS-lyers 'n wye verskeidenheid kognitiewe tekorte openbaar ten spyte van 'n normale intelligensie. Hy wys daarop dat daar neuropsigologiese tekorte in drie algemene areas voorkom, naamlik
1. Aandagstekorte (veral wat volgehoue aandag betref), insluitend probleme met visuele en ouditiewe aandagspan, visuele volging (tracking) en intellektuele plooibaarheid (mental flexibility).
2. Psigomotoriese tekorte, insluitend probleme met die fyn en groot motoriek, handigheid (manual dexterity) en volgehoue motoriese produksie (output).
3. Tekorte met betrekking tot die visueel-perseptuele prosessering, insluitend probleme met perseptueel-organisatoriese vaardighede en visueel-konstruktiewe vermoëns.
Burd, et al. (1992:598) noem dat skolastiese probleme by kinders met TS gewoonlik saamval met die aanvang van die trekkings. Die hoë getal TS-lyers wat een of ander vorm van skolastiese probleem ondervind is buite verhouding. Visueel-motoriese integrasie-probleme wat die voltooiing van skriftelike werk bemoeilik, kom baie algemeen voor (Bronheim, 1991:18). Bornstein (1990:73) konstateer dat TS-lyers ook probleme ten opsigte van ruimtelike, motoriese en grafiese vaardighede vertoon. Take wat oor die algemeen belemmer word, is psigomotoriese probleemoplossing, geskrewe rekenkunde, komplekse abstrakte redenering, visuele aandagspan, handigheid en skrif. Die trekkings self het voorts die potensiaal om oog-hand-koördinasie en motoriese take te rem (Como, 1993:224).
Probleme met visueel-motoriese en visueel-perseptuele take word uitgewys deur die TS-lyers se laer nieverbale tellings op die intelligensieskaal (Como, 1993:223). Die soms meegaande aandaggebrek met hiperaktiwiteit, sowel as die TS self kan die intellektuele funksionering belemmer. Dit word algemeen aanvaar dat onoplettendheid, afleibaarheid, impulsiwiteit en hiper-aktiwiteit 'n groot invloed op die intellektuele, kognitiewe en sosiale vaardighede uitoefen (Como, 1993:224). Vandaar dat daar 'n verskil tussen die nieverbale-intelligensietellings van TS-lyers en TS-lyers met aandaggebrek met hiperaktiwiteit gevind word. Die laer telling op sekere nieverbale take kan deur die trekkings veroorsaak word, eerder as wat dit 'n ware kognitiewe agterstand is.
Daar is ook bewyse dat TS-lyers spesifieke akademiese tekorte in geskrewe rekenkunde, lees, spel en handskrif ondervind (Bruun & Budman, 1993:31; Como, 1993:228). Voorts is gevind dat TS-lyers 'n belemmerde vermoë vertoon ten opsigte van kopiëring, teken vanuit die geheue, verbale vlotheid en onmiddellike herroeping van verbaal aangebode materiaal (Bruun & Budman, 1993:31).
Die moontlikheid dat TS, 'n genetiese afwyking wat die potensiaal vir suksesvolle behandeling het, verantwoordelik kan wees vir 'n groot deel van die skolastiese probleme in die kinderbevolking, het verrykende opvoedings-, mediese en sosio-ekonomiese implikasies.
2.6.2.4 GEDRAGSPROBLEME
Bierman (1993:65) konstateer dat gedragsprobleme in samehang met skolastiese probleme waarskynlik kenmerkend en tekenend is van kinders met TS.
Gedragsprobleme kan gedeeltelik 'n direkte gevolg wees van diagnose met 'n stigmatiserende afwyking; dit mag selfs niks met die trekkings van TS te doen hê nie, of dit mag as gevolg van die gepaardgaande AGHV voorkom (Singer & Walkup, 1991:22). Comings (1990:137) meld dat trekkings en gedragsprobleme onafhanklik van mekaar kan voltrek en dat slegs 'n klein persentasie van die gedragsprobleme direk te wyte is aan die trekkings.
Burd, et al. (1994:273) beweer dat 60-80% van die TS-lyers gedragsprobleme openbaar. Voorbeelde daarvan is 'n vinnige humeur, veranderlike buie, oorreaksie, ekshibisionisme en negativisme. Verdere gedragsprobleme wat ook vermeld word, is die neiging om dominerend op te tree, teë te praat, te terg, impulsief op te tree en in woede uit te bars (Van Niekerk & Dijkman, 1992:203). Woede-uitbarstings kan 'n geskreeu, geslaan, dreig van ander, byt en skop insluit (Bruun, et al., 1996:7). Sodanige woede-uitbarstings blyk soms 'n reaksie op interne en eksterne druk van TS te wees. Dit is onduidelik of die woede-uitbarstings, soos die trekkings, onwillekeurig is, en of dit wel beheer kan word (Bruun, et al., 1996:7). Dit is voorts onomstootlik bewys dat TS rebelse en aggressiewe gedrag in kinders en adolessente veroorsaak (Theron & Verwey, 1994:35). Antisosiale gedrag in TS-lyers word eerder met volwassenes as kinders geassosieer (Bruun & Budman, 1993:37).
2.6.2.5 SELFBESERINGSGEDRAG
Selfbeseringsgedrag dui op handelinge wat die TS-lyer self uitvoer waardeur hy aan homself fisieke skade aanrig. Voorbeelde hiervan is om die lippe te lek totdat dit rou is of die naels in die lewe af te kou of die wimpers of hare uit te trek (Coetzee, 1995:67), homself te slaan of te byt, met die vuiste mure en vensters te slaan en om aan rofies te krap (Bruun & Budman, 1993:37), lippe te byt, tande te vyl of uit te trek, die kop te stamp, kieste te byt en die oë te beskadig (Robertson,1992:105). Volgens Bruun & Budman (1993:37) wissel die voorkoms daarvan by TS-lyers tussen 7-40%. Seldsame komplikasies van selfbeserings-gedrag sluit in fisieke besering, blindheid as gevolg van retinale lating, byvoorbeeld vanweë kopstampery, of velprobleme van "krap" aan die vel (DSM-IV, 1994:102).
2.6.2.6 ANGS EN FOBIES
'n Fobie is 'n irrasionele vrees vir 'n spesifieke voorwerp, aktiwiteit of situasie, wat 'n dwingende behoefte om die gevreesde objek of situasie te vermy tot gevolg het. Fobies kom as drie tipes voor (Comings, 1990:173): agorafobie (vrees om alleen te wees of om in openbare plekke te wees), sosiale fobies (waar 'n persoon deur ander bekyk word en die vrees vir vernedering ervaar word) en enkelvoudige fobies (bang vir spinnekoppe, slange, hoogtes, ensovoorts).
Skoolfobie en skoolvermyding kom ook voor (Plapp, 1990:149), aangesien die TS-lyer skaam is vir die trekkings waaroor hy deur sy portuurgroep geterg word en hy verkies dan om tuis te bly. Buierigheid, hoofpyn, moeilike asemhaling en maagpyn word as redes aangevoer waarom daar nie skool toe gegaan kan word nie en wat dan summier verdwyn wanneer tuis gebly mag word. Skoolweiering, skeidingsangs en sosiale angs kan ontwikkel wanneer die TS-lyer ervaar dat hy beheer verloor en deur die portuurgroep verwerp word as gevolg van die TS-simptome. Alle TS-lyers word gereeld verneder, ervaar dat die trekkings met spraak en die gladde verloop van motoriese aktiwiteite, akademiese prestasie en konsentrasie inmeng, en vind dus skoolgaan onaangenaam (Plapp, 1990:150).
Variasies van angs wat by TS-lyers voorkom is oorangstigheid, algemene angstigheid en skeidingsangs (Coffey, et al., 1992:103). Paniekaanvalle word ook algemeen by TS-lyers aangetref en kom by ongeveer een kwart van die TS-lyers voor. Stamboomstudies toon aan dat paniekaanvalle as die enigste manifestasie van die Gts-gene kan voorkom (Comings, 1990:182).
2.6.2.7 DEPRESSIE
'n Hoë voorkoms van depressie by TS-lyers is al gedokumenteer en hou skynbaar verband met die kroniese aard van TS (Robertson, 1994:599). Depressie kom algemeen by TS-lyers voor (Ostfeld, 1988:418), tot soveel as 11 maal meer by TS-lyers as by persone wat nie aan TS ly nie (Dedmond, 1990:109).
Die depressie, volgens Coffey (Tourette Syndrome Association, 1986), kan 'n reaksie wees op die feit dat die persoon aan TS ly, of dit kan 'n newe-effek van die medikasie vir TS wees. Depressie mag ook moontlik 'n integrale deel van die algemene emosionele disinhibisie wees wat deur die Gts-gene veroorsaak word (Comings, 1990:661).
Depressie word meestal tydens volwassenheid vermeld. Connely (1992:44) verwys na 'n neëntienjarige wat haarself oor haar lae eiewaarde en poging tot selfmoord uitspreek - 'n aanduiding dat dinge kan skeefloop indien daar nie ingegryp word op mediese en sielkundige gebied nie. Twee gevalle van selfmoord by TS-lyers is al aangeteken; beide het ná 'n depressiewe toestand selfmoord gepleeg (Robertson, et al. 1995:378).
Verskeie faktore kan 'n rol in die ontwikkeling van depressie speel. Dit sluit die ernstigheid van TS, gebrekkige sosiale en gesinsondersteuning, beroeps- en psigososiale ontevredenheid, belemmerde sosiale vaardigheid, impulsiwiteit, woede en 'n gevoel van hopeloosheid in (Robertson, et al. 1995:378).
Die verband tussen TS, selfmoord, depressie, obsessief-kompulsiewe gedrag en selfbeserende gedrag is kompleks en hou implikasies vir die etiologie, patogenese (ontstaan) en hantering van die afwyking in.
2.6.2.8 VERSLAWENDE GEDRAG
Comings (1990:225) het gevind dat tot 40% van TS-lyers wat die ernstigste belemmer is ook probleme met verdowingsmiddels en/of alkohol ondervind het. Voorts het hy in die stambome van die TS-lyers gevind dat 'n beduidende aantal familielede ook probleme met verdowingsmiddels en/of alkohol ondervind het. Verder blyk dit (Comings, 1990:234) dat vroeë alkoholisme (alkoholmisbruik voor die ouderdom van 25 jaar) hoofsaaklik by die manlike geslag voorkom, dat dit op 'n vroeë ouderdom 'n aanvang neem met kompulsiewe drinkery en dat dit geneties van aard is.
Comings (1990:235) meld vervolgens dat baie TS-lyers eetstoornisse ondervind. Die mees algemene vorm is kompulsiewe eetgewoontes wat tot vetsug lei, maar kompulsiewe nie-etery (anorexia nervosa) of kompulsiewe etery gevolg deur vomering (bulimie) kom ook voor. Die Gts-gene blyk 'n eetluskompulsie te veroorsaak, wat as 'n ooretery by vroue en as 'n misbruik van drank by mans manifesteer. Die gemeenskaplike faktor mag moontlik die lae vlakke van serotonien wees (Comings, 1990:239). Kompulsiewe dobbelary kom volgens Comings (1990:240) ook by TS-lyers voor.
2.6.2.9 SLAAPSTOORNISSE
Comings & Comings (1987b:823) meld dat kliniese indrukke daarop dui dat slaapstoornisse algemeen by TS-lyers voorkom. Hulle navorsing toon aan dat daar beduidende stoornisse ondervind word soos om moeilik aan die slaap te raak en vroeg wakker te word, asook probleme soos slaapwandeling, nagmerries, en die onvermoë by kinders om smiddae te slaap. Kerbeshian & Burd (1994:206) beweer dat daar gedurende slaap by TS-lyers ook selektiewe uitdrukkings van vokale trekkings, eerder as gekombineerde vokale en motoriese trekkings voorkom.
2.6.2.10 SPRAAKPROBLEME
Die verband tussen TS en hakkel is ingewikkeld, aangesien sommige spraakblokkeringstrekkings van TS dieselfde as hakkel vertoon. Wanneer die hakkel egter voor die trekkings 'n aanvang neem, en nie die fluktuerende patroon van trekkings volg nie, word die hakkel as 'n probleem onafhanklik van TS beskou. TS en hakkel kan egter in dieselfde individu voorkom, maar navorsing toon dat die twee toestande nie geneties met mekaar verband hou nie (Tourette Syndrome Association, 1996:5).
Dit blyk egter dat hakkel meer voorkom by kinders met TS as by kinders sonder TS (Tourette Syndrome Association, 1996:5). Kerbeshian & Burd (1994:206) maak ook melding van verwringing in die vokale kwaliteit en toonhoogte. 'n Falsetto stem kan moontlik 'n truuk wees om ander vokale trekkings te kamoefleer of te onderdruk. As gevolg van gereelde spraakprobleme word TS-lyers alreeds vroeg in hulle skoolloopbaan in afasieprogramme geplaas (Comings & Comings, 1987b:829).
2.6.3 KLINIESE VERLOOP VAN TS
2.6.3.1 ALGEMENE VERLOOP
Vanweë die interaksie tussen die ernstigheid, tipe simptome en die gebruik van 'n wye reeks hanteringstrategieë, is dit moeilik om die natuurlike verloop van TS te bestudeer (Cohen, et al., 1992:346).
Die aanvangsouderdom van TS varieer van so vroeg as een jaar tot so laat as die tienerjare en word skynbaar met psigososiale en organiese abnormaliteite geassosieer (De Groot, et al., 1995:60). Gilles de la Tourette het ook waargeneem dat TS vroeg in die lewe van die kind begin, gewoonlik voor puberteit, en dat die simptome progessief is, met nuwes wat bygevoeg word of voriges wat vervang word deur nuwes (Shapiro, et al., 1978:20). Volgens Shapiro, et al. (1988:128-130) voorspel die vroeë aanvangsouderdom ook AGHV. Hulle vind ook dat die vroeë aanvangsouderdom as 'n onafhanklike veranderlike meermale met kopropraksie (die maak van onwelvoeg-like gebare), remissie (verflouing) van die simptome, 'n geskiedenis van swangerskapkomplikasies en ook hiperaktiwiteit geassosieer word.
Die huidige ouderdom van die TS-lyer kan moontlik ook die manifestasie van simptome beïnvloed (De Groot, et al., 1995:61). Aangesien die ontwikkelingstake, vermoëns en sosiale milieu van persoon tot persoon verskil, kan daar verwag word dat die ge-assosieerde psigiatriese simptome verskillend uitgedruk sal word.
Die effek van rypingshormone en neurotransmitterfluktuasie kan ook die simptoomuitdrukking oor die verskillende ouderdomme heen affekteer. As voorbeeld van hoe die verloop van TS met ouderdom saamhang, toon Shapiro, et al. (1988:131) se resultate dat TS met aandaggebrekhiperaktiwiteitsversteuring (AGHV) met ouderdom afneem, maar dat TS met obsessief-kompulsiewe afwyking (OKA) met ouderdom toeneem.
Comings (1990:625) stel dit duidelik dat elke TS-lyer uniek is en dat sommige se simptome aanhou of selfs erger word, maar dat daar wel 'n bepaalde verloop is, wat hy soos volg voorstel:
FIGUUR 6: Die natuurlike verloop van TS (Comings, 1990:625)
0jaar 4,2jaar 6,6jaar 7,0jaar 7,9jaar #)))))))))))))))))))#))))))))))))#)))))#))))))))))#)) Õ Õ Õ Õ Õ geboorte AGHV TS Motoriese Vokale .))))))))))))- trekkings trekkings 2,4 jaar |
Bogenoemde diagram dui aan dat AGHV as eerste simptoom van die Gts-gene manifesteer. TS begin skynbaar 2,4 jaar later, gewoonlik eers met die motoriese en dan later met die vokale trekkings. Die reeds vermelde geassosieerde probleme (cf. 2.6.2) kan daarná begin manifesteer (Comings, 1990:103).
Comings (1990:7) bevestig dan ook Gilles de la Tourette se waarneming van hoe die simptome ontwikkel. In sy pasiënte het die motoriese trekkings ook gewoonlik eerste verskyn (gemiddelde ouderdom 6,7 jaar), hoofsaaklik in die gesig en dan in die boonste ledemate. Gesigstrekkings het met die grootste frekwensie en intensiteit verskyn, terwyl die meer gekompliseerde bewegings minder gereeld verskyn het. Die volgende simptome om te verskyn was dan verbaal van aard, byvoorbeeld, "hm", "ouh" "ouah" en "ah", gevolg deur eggolalie. Alhoewel slegs 55% van Gilles de la Tourette se pasiënte koprolalie getoon het, was hy van mening dat dit in die meeste gevalle gedurende een of ander tyd van die toestand wel te voorskyn sou kom (Shapiro, et al., 1978:20). 'n Latere simptoom om te verskyn, is die waarskuwing-sensasies (premonitory urges) wat die trekkings voorafgaan, wat blykbaar teen die ouderdom van 10 of 11 jaar 'n aanvang neem (Cohen & Leckman, 1994:4).
Die verloop wissel verder ten opsigte van gereeldheid, plek, tipe, intensiteit en ernstigheid van die trekkings, asook ten opsigte van onvoorspelbare tydelike en permanente remissies (verflouing) en 'n onbepaalbare prognose. Dit is dus nie moontlik om die kliniese verloop daarvan in individue te voorspel nie (Shapiro, et al., 1988:169). Al wil dit voorkom asof daar geen "tipiese geval" van TS bestaan nie (Dedmon, 1990:108), kan die volgende algemene tendense in die verloop van TS aangedui word:
* Een of meer periodes van spontane remissie (verflouing) kan voorkom (Bruun & Budman, 1993:35). Shapiro, et al. (1988:491) het gevind dat 27,1% van hul pasiënte remissies (verflouing) wat van een maand tot 19 jaar kon duur, ervaar het.
* 'n Spontane fluktuering van die ernstigheid van die simptome kan plaasvind. Shapiro, et al. (1988:491) het gevind dat 97% van hul pasiënte hierdie spontane fluktuering openbaar het.
* 'n Verandering in die tipe simptome kan met verloop van tyd intree. 96% van Shapiro, et al. (1988:491) se pasiënte het dit so ervaar.
* Algehele en permanente remissie (verflouing) van TS is moontlik, gewoonlik gedurende puberteit en af en toe gedurende adolessensie. 8% van Shapiro, et al. (1988:491) se TS-lyers het 'n totale en permanente remissie (verflouing) ondervind, wat van 7 tot 19 jaar geduur het.
Elke individu se simptome is uniek. Die bron van die simptomatiese kreatiwiteit lê waarskynlik ingebed in die brein, in diskrete patrone vir enkel en meer komplekse motoriese en vokale aktiwiteite. Fragmente van handelinge en fonetiese patrone kom na vore in opwellings van gedrag wat in chaotiese aanvalle saamgevoeg word (Cohen & Leckman, 1994:4). Cohen, et al. (1992:349) meld egter dat "the natural course is generally one of diminishing severity". Kliniese afleidings suggereer dat die trekkings meer hanteerbaar tydens volwassenheid word (Dedmond, 1990:113).
Vervolgens sal veral gekyk word hoe TS tydens adolessensie verloop.
2.6.3.2 DIE VERLOOP VAN TS TYDENS ADOLESSENSIE
Hierdie navorsing fokus op die adolessent in die sekondêre skool. Hoewel die wordingsgebeure tydens adolessensie nie bespoedig of gerem kan word nie, kan dit wel versteur word, aldus Van den Aardweg & Van den Aardweg (1993:10). Die emosionele en fisieke onvoorspelbaarheid van hierdie leeftydsfase maak dit 'n moeilike tyd vir die meeste jongmense, met of sonder mediese probleme (Bruun & Budman, 1993:32), soos TS.
Groeispronge, hormonale veranderings, die ontwikkeling van sekondêre sosiale eienskappe, asook meer sosiale eise, dra by tot 'n emosionele wipplankeffek wat die kind ervaar. Bruun & Budman (1993:32) verduidelik dat die simptome van TS nie juis tydens adolessensie intensiveer nie, maar dat dit slegs deur die adolessent as meer problematies ervaar word.
Dit is ook nie ongewoon dat koprolalie vir die eerste keer gedurende vroeë adolessensie verskyn nie. Al is dit nie die ernstigste simptoom nie, is dit vir die TS-lyer en sy gesin heel traumaties, aangesien dit as sosiaal onaanvaarbaar beskou word (Bruun & Budman, 1993:32).
Trekkingsimptome wat die jonger kind nie as so erg beleef nie, word vir die adolessent só 'n verleentheid dat hy/sy kan weier om skool toe te gaan wanneer die trekkings opwaarts fluktueer (Bruun & Budman, 1993:33).
Meisies ervaar 'n intensivering van die trekkings gedurende die aanvang van menstruasie en ook voor elke menstruasieperiode (Bruun & Budman, 1993:33), wat aandui dat hormonale veranderinge wel 'n uitwerking op die simptome van TS uitoefen.
Daar word ook vermeld dat geassosieerde gedragsprobleme gedurende adolessensie vererger (Bruun & Budman, 1993:33). Woede-uitbarstings en aggressiwiteit verskyn gedurende die pre- adolessente jare, maar vererger in die tienerjare en neem dan daarna weer geleidelik af.
Heelwat minder inligting oor die verloop van TS gedurende laat adolessensie en verderaan is beskikbaar (Bruun & Budman, 1993:33). Dit blyk egter duidelik dat die verloop van TS 'n groot invloed op die TS-lyer en sy hele ekosisteem uit oefen.
2.7 AANLEIDENDE OORSAKE VAN TS
2.7.1 TEORETIESE UITGANGSPUNTE TER VERKLARING VAN TS
Vanaf die vroegste tye het navorsers sekere verklarende paradigmas vir TS gebruik, wat besondere teoretiese raamwerke of perspektiewe reflekteer (Cohen & Leckman, 1994:2). Laasgenoemde merk op dat hierdie teoretiese raamwerke gewissel het vanaf die konteks van die histerias en choreas teen die einde van die neëntiende eeu, deur 'n psigoanalitiese perspektief in die veertigerjare, tot 'n neurochemiese perspektief in die sestigerjare, wat met die meer onlangse onderliggende genetiese vatbaarheidsperspektief verband hou. Singer & Walkup (1991:15) bevestig dat die oorsprong van die sindroom 'n genetiese etiologie met neurochemiese abnormaliteite het, en nie 'n psigogeniese oorsprong soos vroeër vermoed is nie.
Tot redelik onlangs het die TS-lyer en sy gesin swaar gebuk gegaan onder hierdie las van nie weet waar die oorsprong van TS gevind kan word nie, aangesien die rede vir die buitengewone gedrag nie deur medici verstaan is nie (Bronheim, 1991:17). Earls (1992:58) meld dat hierdie onkunde tot die las van die TS-lyers bydra, en dat die stigma wat aan TS kleef, sosiale verwerping en etikettering in die hand werk. TS-lyers is dan ook vir 'n verskeidenheid emosionele afwykings behandel, wat uiteraard ondoeltreffend was. Die hedendaagse teoretiese uitgangspunte sal vervolgens bespreek word.
2.7.1.1 'N GENETIESE PERSPEKTIEF
Die saamgroepering van TS in families is al sedert Gilles de la Tourette se tyd waargeneem. Aanvanklik is TS vanuit 'n genetiese perspektief beskou, al was daar nie sekerheid oor wat presies oorgeërf is nie. Dit het navorsers ongeveer 90 jaar geneem om hierdie etiologie te bevestig (Singer & Walkup, 1991:19; Bruun, et al., 1996:9). Bronheim (1991:18) bevestig dat daar nou aanvaar word dat TS met geassosieerde probleme, 'n oorgeërfde afwyking is. Ook Shapiro, et al. (1988:78,94) vermeld dat daar al vir meer as 100 jaar genoteer word dat TS, kronies motoriese trekkingsafwyking (KMTA) en ander trekkings-afwykings in families saamtros. Hulle navorsing lei tot die gevolgtrekking dat TS en KMTA soortgelyke afwykings is en dat dit as familiaal beskou kan word, aldus Shapiro, et al. (1988:496).
Die genetiese perspektief dui op 'n parallelle benadering tot TS (Comings, 1990:660,685,687), wat Meyer (1995:5) soos volg voorstel:
FIGUUR 7: Genetiese (parallelle) benadering (Comings, 1990:660, 685, 687) en (Meyer, 1995:5)
Trekkings Motories
Vokaal
Biochemiese wanbalans in die brein: verminderde TS- brein gene serotonien en dopamien abnormaliteite Aandaggebrek- hiperaktiwiteits- versteuring
Leerprobleme
Obsessief- kompulsiewe afwyking
Gedrags- Spraakafwykings afwykings Angs
Depressie
Slaapstoornisse
Onvanpaste seksuele gedrag
|
Bogenoemde parallelle benadering tot TS dui daarop dat die primêre simptome, naamlik die motoriese en vokale trekkings parallel manifesteer met die sekondêre geassosieerde verskynsels, naamlik die genoemde gedragsafwykings.
Genetiese afwykings word gewoonlik geklassifiseer as enkelgene- afwykings, chromosoomafwykings of multifaktoriale afwykings. Enkelgene-defekte word veroorsaak deur mutante gene waarvan die effek tipies blyk te wees by inspeksie van stambome. Die voorkoms hiervan is relatief skaars, ongeveer 1 uit 2 000, of selfs minder (Shapiro, et al., 1988:290). TS blyk so 'n enkel gene-afwyking te wees (Pauls, 1992:151) en wel 'n afwyking van die Gts-gene (Comings, 1990:30).
Penetrasie of deurdringing is 'n alles-of-niks-konsep wat beskryf of die genotipe in 'n individu gemanifesteer word. Sommige individue dra die Gts-gene, maar manifesteer dit nie, en dus is die gene dan nie-penetrerend.
Ekspressiwiteit of uitdrukking dui op die veranderlikheid in die vorm en ernstigheidsgraad van die manifestasie van sommige gene. Kwantitatiewe en kwalitatiewe verskille in die eintlike TS-genetiese defek kan direk verantwoordelik wees vir die aard van die kliniese uitdrukking (Kurlan, 1994:1148). Individue in dieselfde gesin kan 'n genotipe heeltemal verskillend manifesteer, óf in terme van verskillende tipes afwykings óf in terme van die ernstigheid daarvan (Shapiro, et al., 1988:292).
Die vatbaarheid vir TS word van een geslag na die volgende geslag oorgedra. Met vatbaarheid word bedoel dat die kind die genetiese of konstitusionele basis vir die ontwikkeling van 'n trekkingsafwyking ontvang en ook dat die presiese tipe afwyking of ernstigheid van een geslag tot die volgende geslag kan verskil. Hierdie vatbaarheid kan deur óf die moeders óf die vaders oorgedra word aan óf die seuns óf die dogters (Bruun, et al., 1996:9).
Indien een ouer die draer is of aan TS ly, is daar 'n 50-50-kans dat 'n kind die genetiese vatbaarheid van daardie ouer sal erf. Hierdie patroon van oorerwing word outosomale dominante oorerwing genoem (Cohen, et al., 1992:347; Bruun, et al., 1996:9), aangesien die gene op een van die outosomale chromosome is en nie op 'n geslagschromosoom nie en een abnormale geen dominant oor die normale gene is (Comings, 1990:41).
In resente jare het genetiese navorsing 'n kwantumsprong gemaak wat betref die vermoë om abnormale gene op te spoor wat 'n verskeidenheid van afwykings veroorsaak. Om hierdie spesifieke gene wat met TS verband hou, vas te pen, is daar in 1985 'n TS-genetika werkswinkel aangebied waar 'n internasionale groep wetenskaplikes saam begin werk het. Dit het behels dat al die laboratoria in die deelnemende lande hulle data op soek na die ontwykende gene gedeel het (Sutton, 1992:2).
Gericke (Nortjè, 1995) is van mening dat aangesien daar in Suid-Afrika min voorvaders (ongeveer 40) was, waarvan baie persone afgestam het, die genetiese soektog na die Gts-gene heelwat eenvoudiger behoort te wees as elders in die wêreld.
Suid-Afrikaanse navorsing bevestig die gewysigde triptofaan dioksigenase gene-aktiwiteit as basiese defek by die meeste TS-lyers. Die mutasie waarna gesoek word, heet Gts-Pretoria. Die feit dat verhoogde TDO2-aktiwiteit nie by alle TS-lyers gevind word nie, dui op genetiese heterogeniteit, m.a.w. 'n ander gene-lokus sou dieselfde kliniese beeld tot gevolg kon hê (Gericke, et al., 1992:343).
Shapiro, et al. (1988:311) het ná hul literatuurstudie ten opsigte van genetiese navorsing oor TS tot die slotsom gekom dat vertikale transmissie van TS plaasvind met een of meer intermediêre uitdrukkingsvorme, dat oorerwing 'n enkel hooflokusmodel pas, en ook dat TS oorgeërf word deur 'n outosomale dominante wyse van transmissie.
Segregasie-analise van gesinstudiedata en tweelingstudies ondersteun 'n geslagsbeïnvloede, outosomaal dominante wyse van oorerwing met wisselende manifestasie as óf TS, óf kronies motoriese trekkingsafwyking óf obsessief-kompulsiewe afwyking (Kurlan, et al., 1987:268). Ook Golden & Hood (1982:100) kom tot hierdie gevolgtrekking.
Tans bestaan daar nog geen genetiese of biochemiese toets om vas te stel of 'n persoon aan TS ly en of 'n ongeaffekteerde persoon wel die gene dra nie. Daar bestaan ook geen prenatale toets om die vatbaarheid vir TS te bepaal nie. Indien hierdie gene opgespoor word, sal sulke toetse beskikbaar gemaak kan word. Die hoop bly voortbestaan dat gene-terapie vir TS-lyers verwerklik kan word (Shapiro, et al., 1988:312). Die genetiese faktore hou egter verband met die neurochemiese perspektief, wat later bespreek sal word.
2.7.1.2 'N NIEGENETIESE PERSPEKTIEF
Die individuele wisseling in die aard, verloop en graad van ernstigheid waarmee TS manifesteer, kan nie met die genetiese hipotese alleen verduidelik word nie. Furtado & Suchowersky (1994:51) vermeld dat alhoewel TS by 50% van die TS-lyers oorerflik blyk te wees, TS in ander gesinne met geen duidelike familiegeskiedenis, wel te wyte kan wees aan omgewings- of poligeniese/multifaktoriale oorsake. Ongeveer 10-15% van die TS-lyers bekom hierdie afwyking nie geneties nie. Dus kan nie-genetiese faktore ook as oorsaak en as veranderlikes van TS beskou word (Bruun, et al., 1996:10).
Niegenetiese faktore wat geïmpliseer word sluit die volgende in: stresvolle gebeure gedurende die prenatale, perinatale of vroeë lewensperiodes, asook blootstelling aan chemiese middels en ander toksiene (Leckman, et al., 1990:220). Sekere risikofaktore soos ongunstige prenatale gebeure (komplikasies gedurende die perinatale periode, mate van stres van die moeder, ernstigheid van naarheid en braking in die eerste trimester), blootstelling aan sekere hormonale agente, en blootstelling aan sentrale senuweestelselstimulante is alreeds geïdentifiseer (Leckman, et al., 1990:220).
Studies soos dié van Hyde & Weinberger (1996:3), met monosigotiese tweelinge, waar een van die twee aan TS ly, bevestig dat epigenetiese en omgewingsfaktore 'n belangrike rol in die bepaling van die aard en die ernstigheid van die sindroom speel. Indien slegs oorerwingsfaktore verantwoordelik was, sou almal met dieselfde genetiese samestelling aan dieselfde kliniese sindroom gely het en dit is nie die geval nie (Leckman, et al., 1990:220; Cohen & Leckman, 1994:7).
Ook Singer & Walkup (1991:28) is die mening toegedaan dat verskeie genetiese verslae, sowel as aanvanklike evaluering van tweelinge, voorstel dat niegenetiese faktore, wat TS betref, wel 'n etiologiese rol speel. Ook hulle glo dat omgewingsfaktore betrokke kan wees in die fenotipiese ekspressie van TS of wat die ernstigheid van die simptome betref.
Dit word algemeen aanvaar dat sekere psigososiale en omgewingsfaktore (cf. 2.8) 'n uitwerking op TS het, maar heelwat navorsing word nog benodig om die presiese verband tussen omgewingsfaktore en trekkingsmanifestasie te begryp (Silva, et al., 1995:311). Verskeie navorsers laat hulle egter hieroor uit.
Earls (1992:56) noem in hierdie verband dat sekere psigososiale faktore soos stres (of die gebrek daaraan) in die gesinsomgewing en in die gesinsverhoudinge, portuurgroepaanvaarding (of verwerping) en ook die oorbetrokkenheid van die ouers die simptome kan laat toeneem of afneem. Hy meld ook dat die inhoud van die simptome in sekere gevalle aan belangrike ontwikkelingsoorgange en lewensgebeurtenisse gekoppel kan word.
Shapiro, et al. (1988:179) en Bruun & Budman (1993:28) het gevind dat die trekkings beduidend vermeerder met angstigheid, opgewondenheid en wanneer die TS-lyer alleen by die gesin is. Hulle het ook gevind dat dit afneem tydens slaap, in die teenwoordigheid van vreemdelinge, wanneer 'n taak sy aandag boei en wanneer hy by die skool of werk is, of wanneer lesings bygewoon word, of volgens Santos & Massey (1990:71), wanneer hy in 'n gestruktureerde situasie verkeer.
Cooke, et al. (1991:68) en Silva, et al. (1995:305) beweer dat die trekkings meer prominent is wanneer die TS-lyer angstig is (byvoorbeeld aan die begin van 'n nuwe skooljaar, wanneer gewag word vir uitslae van 'n toets, wanneer verhuis word en tydens argumente in die gesin), of verveeld, opgewonde, moeg of gespanne is. 'n Tydelike afname word gewoonlik gevind tydens aangename take, wanneer die persoon ontspanne, aan die slaap of siek is. Ten opsigte van die intensiteit van trekkings gedurende slaap, is daar ook verskillende sienings. Silva, et al. (1995:310) het aangetoon dat die intensiteit van die trekkings in 66% van hul TS-lyers wat nie medikasie gebruik het nie, nie gedurende slaap verander het nie.
Die komplekse interaksie tussen omgewingsfaktore en die fluktuering van trekkings word ook duidelik gedurende sportaktiwiteite weerspieël. Wanneer party TS-lyers op 'n sportaktiwiteit fokus, neem die trekkings af, terwyl ander wat weer bekommerd is dat hulle nie optimaal sal presteer nie, verhoogde trekkings ervaar (Silva, et al., 1995:312).
Trekkings kan willekeurig onderdruk word, byvoorbeeld wanneer die hulpverleners besoek word. Daar word ook melding gemaak van die feit dat trekkings by kinders 'n komponent van suggestie inhou. Indien die aandag en gesprekvoering op die trekkings gefokus word, manifesteer die trekkings met groter intensiteit en frekwensie (Silva, et al., 1995:311).
In die meerderheid van gevalle vervaag die belangrikheid van die trekkings in die aangesig van meer ernstige gedragsprobleme, wat op enige stadium in die individu se lewe kan voorkom (Santos & Massey, 1990:71; Gericke, et al., 1992:343).
2.7.1.3 'N NEUROCHEMIESE PERSPEKTIEF
Bruun, et al. (1996:8) maak gewag daarvan dat die mees intensiewe navorsing in verband met die etiologie van TS op die neurochemiese verandering in die brein fokus en dat verskeie neurochemiese sisteme, as gevolg van farmakologiese en metaboliese bewyse, geïmpliseer word.
Neurochemiese abnormaliteite onderlê TS en dus kan farmakologiese ingryping die impak van die genetiese defek verminder (Kurlan, Behr, Medved, Shoulson, Pauls, Kidd & Kidd, 1986:774; Shapiro, et al., 1988:313; Comings, 1990:429; Cohen & Leckman, 1994:10). Ook Dedmond (1990:108) en Jankovic (1992:11) is van mening dat TS 'n organiese etiologie het en 'n neurochemiese disfunksie impliseer.
Verskeie hipoteses word ten opsigte van die neurochemie van die brein voorgestel:
Die dopamienhipotese suggereer dat TS die gevolg van te veel dopamien of 'n verhoogde sensitiwiteit van die postsinaptiese dopamienreseptors is (Singer & Walkup, 1991:24; Bruun, et al., 1996:8). Dat die dopamiensisteem met TS verband hou, blyk uit die dramatiese reaksie op Haloperidol en ander neuroleptiese middels soos Pimozide, Fluphenazine en Penfluridol, en ook dat die trekkings vererger met die toediening van stimulante.
Serotonienmeganismes word ook by TS betrek as gevolg van die verminderde serotonien metaboliete in die serebrospinale vloeistof. Medikasie wat hierdie meganisme beïnvloed, is effektief vir obsessies, maar het 'n inkonsekwente uitwerking op die trekkings (Bruun, et al., 1996:8). Dit wil dus voorkom asof TS-verwante simptome deur beide lae serotonien- en hoë dopamienvlakke ontstaan (Gericke, et al., 1992:343).
Die rol wat die kolinergiese sisteem by TS speel, word deur teenstrydige verslae gekenmerk. Indien die kolinergiese funksie versterk word deur Physostigmien, word daar gevind dat die trekkings in sommige gevalle vererger, terwyl dit in ander gevalle verbeter (Bruun, et al., 1996:8).
Navorsing van die GABAergiese sisteem dui aan dat dit ook 'n rol kan speel by TS. Die nabyheid en verbindings tussen die GABA- en dopamiensisteme ondersteun die moontlikheid van 'n verband tussen die twee. Clonazepam, 'n GABAergiese agent, het positiewe resultate in sommige TS-gevalle gelewer, terwyl Diazepam nie sulke goeie resultate gelewer het nie (Bruun, et al., 1996:8).
Die noradrenergiese sisteem is ook betrokke, aangesien Clonidine, 'n middel wat noradrenergiese funksionering inhibeer deur die stimulering van 'n outoreseptor, motoriese en vokale trekkings kan verbeter. Hierdie noradrenergiese sisteem se betrokkenheid by TS word ook bevestig deurdat die simptome van TS tydens stres en angs vererger (Bruun, et al., 1996:8).
Comings & Comings (1987b:822) maak die aanname dat die TS-simptome ooreenstem met TS as 'n afwyking van disinhibisie van die limbiese sisteem. Die neurofisiologie hiervan is nog grotendeels onbekend, alhoewel die kerne van die basale ganglia (veral die striatum), die dopamienergiese sisteem en die enkefalinergiese sisteem ook onlangs in hierdie verband betrek is (Furtado & Suchowersky, 1994:51). Leckman, et al. (1990:220) beweer dat die basale ganglia en die frontale korteks moontlik die neuro-anatomiese oorsprong vir TS kan wees.
Leckman (1993:s.p.) spekuleer dat die waarskuwende drange (premonitory urges) wat TS-lyers dikwels ervaar, ontstaan uit "hyperactive brain circuits that loop from the cortex down through the basal ganglia - a sort of relay station in the centre of the brain that mediates between sensory input and motor output". Indien een of ander chemiese middel die intensiteit van die aktiwiteit kan reguleer, kan die waarskuwende drange beheer word en die trekkings in reaksie daarop sodoende beheer word.
Leckman, Pauls, Peterson, Riddle, Anderson & Cohen (1992:15) en Iancu, et al. (1995:408) meld dat dit 'n komplekse multi-reseptoriale netwerk, eerder as een spesifieke neurotransmitter-sisteem is, wat by die patofisiologie van TS betrokke is.
2.7.1.4 'N PSIGOLOGIESE PERSPEKTIEF
Indien die oorsake van TS vanuit 'n psigologiese perspektief beskou word, sou dit volgens Comings (1990:660) op 'n opeenvolgingsbenadering dui, waar sekere emosionele konflikte dan die TS-simptomatologie veroorsaak. Dit word soos volg deur Comings (1990:660) voorgestel:
Emosionele konflik d trekkings d gedragsprobleme
Dit is alreeds bewys dat TS nie bloot as gevolg van sekere psigologiese probleme ontstaan nie. Shapiro, et al. (1988:494) stem hiermee saam, aangesien hy bevind het dat psigologiese faktore nie etiologies tot TS is nie, 'n bevinding wat hy baseer op die feit dat psigologiese behandeling slegs 'n 35%-sukseskoers het, wat dieselfde vir plasebo-behandeling (die gebruik van 'n foppil) is.
Dit is wel so dat TS sekondêre psigososiale gevolge, soos 'n belewing van die self as mindersyn en die belemmering van interpersoonlike verhoudinge in die gesin en die portuurgroep, kan hê (Shapiro, et al., 1988:495), wat deur psigologiese behandeling aangespreek kan word.
2.7.1.5 'N MULTIDIMENSIONELE PERSPEKTIEF
Daar is min literatuur wat die oorsake van TS vanuit 'n multidimensionele perspektief beskou, beskikbaar (Burd, et al., 1994:284). Laasgenoemde outeurs stel voor dat TS vanuit 'n multidimensionele raamwerk, wat die kennis van die neuro-anatomie, neurofisiologie, insluitend die verband tussen neurotransmitters, elektriese aktiwiteit, omgewingsinvloede en ook die rol van omgewingsinvloede op die funksionering van die brein, in ag neem.
Kurlan (1994:1145) stel voor dat genetiese invloede die belangrikste is in die bepaling van die ernstigheid van TS, maar dat omgewingsfaktore ook 'n rol kan speel in die kliniese uitdrukking daarvan. In die soeke na die oorsaak van TS, blyk dit noodsaaklik dat die interaksie tussen genetiese, neurofisiologiese, gedrags- en omgewingsfaktore, asook die geestestoestand en die invloed daarvan op die ontwikkeling van die sentrale senuweestelsel, in ag geneem word.
Die volgende model word deur Cohen & Leckman (1994:5) voorgestel:
FIGUUR 8: Die patogenese van trekkingsafwykings (Cohen & Leckman, 1994:5)
+)))))))))))))))))), * Genetiese * * faktore * .))))))))))))))))))- +))))))))))))))), +))))))))))))))), * Omgewings- * *Neurobiologiese* * faktore * * substrata * .)))))))))))))))- .)))))))))))))))- +)))))))))))))))))), * Kliniese * * fenotipe * .))))))))))))))))))- |
Bogenoemde outeurs se model bestaan uit vier interafhanklike areas: die fenomenologie en natuurlike geskiedenis (kliniese fenotipe), die genetiese faktore, die epigenetiese en omgewingsfaktore en die neurobiologiese substrata. Hierdie model verskaf 'n heuristiese raamwerk vir die begrip van die kliniese benadering ten opsigte van trekkingsafwykings (Cohen & Leckman, 1994:3).
Leckman, et al. (1990:224) is oortuig daarvan dat pogings om die niegenetiese faktore wat die uitdrukking van TS en geassosieerde toestande beïnvloed, te definieer, die begrip van die patofisiologie en behandeling van TS kan bevorder.
Comings & Comings (1992:196) se model ter verklaring van TS sien soos volg daaruit, en bevestig ook die wisselwerking en verband tussen die gene en die omgewing:
FIGUUR 9: Comings & Comings (1992:196) se model van TS
Bogenoemde figuur verwys na die interaksie tussen die genetiese faktore, die omgewing en die beginsel van chaos in die manifestasie van TS. Die beginsel van chaos dui daarop dat ten spyte van al die reeds bekende veranderlikes wat TS kan beïnvloed (onder andere dat die Gts-gene die serotonienvlak verlaag, terwyl die D2-geen/ander gene die dopamienvlak verhoog), dit steeds onmoontlik sou wees om akkuraat te voorspel presies watter gedrag in individue sal manifesteer, vandaar dan die groot verskeidenheid moontlikhede soos uit die diagram blyk.
Cohen & Leckman (1994:2) huldig die mening dat TS en ander trekkingsafwykings die bestudering van die wisselwerking tussen die genetiese, neurobiologiese, psigologiese en omgewingsfaktore gedurende menslike ontwikkeling moontlik maak. Hulle wys daarop dat alhoewel voorkoming en behandeling belangrik is, die effektiwiteit daarvan sal afhang van die kwaliteit en omvang van die beskikbare kennis. Hierdie kennis sal in die toekoms wissel van die molekulêre vlak van hoe spesifieke gene en epigenetiese faktore die vatbaarheid oordra en beïnvloed, tot 'n begrip van waarom sekere simptome verskyn wanneer hulle wel verskyn in die ontwikkeling van die sentrale senuweestelsel.
2.8 DIE UITWERKING WAT TS OP DIE TOTALE GESITUEERDHEID (EKOSISTEEM) VAN DIE TS-LYER HET
Dit word in die Opvoedkundige Sielkunde beklemtoon dat die kind in sy leefwêreld, in sy omgewing of milieu, dus in sy kulturele gesitueerdheid beskou moet word, ten einde hom in totaliteit te begryp (Van den Aardweg & Van den Aardweg, 1993:224). Aangesien die TS-lyer nie geïsoleerd van sy afwyking leef nie, is dit dus sinvol om die effek van TS vanuit die teoretiese raamwerk van die ekosistemiese model (Jasnoski, 1984:44) te beskou.
Bronfenbrenner (1968:21) voer aan dat dit noodsaaklik is om die multipersoonsisteme van die omgewing buite die onmiddellike situasie van die individu te beskou, ten einde die individu te begryp. Vir hom is die kind se omgewing "a nested arrangement of structures, each contained within the next" en waar uitruiling tussen die sisteme kan plaasvind. Die kind neem dan ook die sentrale posisie in die sisteme in.
Jasnoski (1984:44), wat op die ekosistemiese benadering voortbou, sien die omgewing as deel van die groter menslike ekosisteem, en definieer dit as die konteks van die individuele menslike ervaring en gedrag, met psigososiale en fisieke komponente. Die psigososiale komponente omvat verskeie vlakke van funksionering, naamlik die interpersoonlike, die gesin of klein groep, die skool en die gemeenskap en die kulturele. Die individu word in terme van die interne fisiologiese funksionering, die intrapersoonlike dinamika en die verbale en nieverbale gedrag beskou. Die onlosmaaklike verband tussen die dinamiek van die individu en die dinamiek van die omgewing word soos volg aangedui:
FIGUUR 10: Die menslike ekosisteem (Jasnoski, 1984:44)
TS beïnvloed die kind in sy totale werklikheid en die vermoede bestaan dat TS, soos enige ander kroniese siekte, 'n sterk invloed op die adolessent self, die interpersoonlike aspek, die gesin, die skool, samelewing en kultuur het. In die bespreking wat hierop volg, sal die invloed van TS op die totale gesitueerdheid (ekosisteem) van die adolessent met TS belig word, beginnende by die TS-lyer self. Die situasie wat die TS-lyer beleef, vertoon ook vele van die kenmerke waarna Pretorius (1976:15) verwys wanneer hy die problematiese opvoedingsituasie bespreek, naamlik opvoedingsnood en -belemmering, versteurde kommunikasie, versteurde psigiese lewe en versteurde uitingslewe, anderssyn en selfbelewing van anderssyn (as mindersyn), sirkulêre dinamiek en kinderprobleme.
2.8.1 DIE UITWERKING VAN TS OP DIE ADOLESSENT SELF
Die persoon wat die swaarste gebuk gaan onder TS, is die TS-lyer self. Beide die trekkings en die sekondêre probleme het die potensiaal om die TS-lyer te affekteer.
Die fisiologiese funksionering van die TS-lyer word aangetas, aangesien sekere fisieke trekkings spiermoegheid veroorsaak vanweë die oormatigheid daarvan, of dat dit pynlik is om die trekkings te probeer onderdruk (Lang, 1992:25). Op die fisiologiese terrein veroorsaak die sekondêre probleme beserings, misbruik van verdowingsmiddels of alkohol, versteuring van die slaappatroon en eetstoornisse (cf. 2.6.2).
'n Versteurde psigiese lewe (Pretorius 1976:47), waar die intra-persoonlike funksionering van die adolessent met TS belemmer word omdat sy toestand - met trekkings en geassosieerde probleme - negatiewe gevoelens by hom ontketen, kan ervaar word. Hy beleef dikwels verleentheid, moedeloosheid, pessimisme en depressie (Coetzee, 1995:66).
Hierdie negatiewe gevoelens lei daartoe dat hy sy lewe as toekomstige volwassene as toekomsloos en sinloos beleef. Dit stem ooreen met Pretorius (1976:15) se siening van perspektiefloosheid. Die onmag van die ouers om die TS-lyer te help, skep verdere ongunstige gevoelsmatige belewinge soos onveiligheid, onsekerheid, eensaamheid, hulpeloosheid en angs by die TS-lyer.
Die adolessente TS-lyer se versteurde psigiese lewe kan tot uiting kom in die een of ander versteurde gedrag, dus 'n versteurde uitingslewe (Pretorius, 1976:30). Die TS-lyer kan moontlik aggressief optree of homself isoleer. Die beperking wat TS op hom plaas, lei dikwels tot frustrasie en gevoelens van hulpeloosheid en woede.
'n Intrapsigiese sirkulêre dinamiek (Pretorius, 1976:35) ontstaan wanneer die onwillekeurige motoriese en vokale trekkings by die TS-lyer 'n gevoel wek dat hy beheer verloor; hy ervaar angs in 'n groep; hy is bekommerd oor die medikasie; hy ervaar frustrasie om die buitengewone gedrag te verduidelik. Hierdie ervarings vererger die belewing van TS vir die TS-lyer (Fisher, Burd, Conlon & Conlon, 1986:530).
Die adolessente TS-lyer mag homself moontlik as anders (Fisher, et al., 1986:530) sien wanneer hy homself met adolessente wat nie TS het nie, vergelyk. Sy andersheid gee aanleiding tot 'n belewing van opvallendheid en tekortkominge, met ander woorde hy beleef 'n anderssyn as mindersyn (Pretorius, 1976:32). Hy probeer sy simptome onderdruk, wat op 'n hoë mate van selfbewustheid dui (Thibert, et al., 1995:36). Die TS-lyer koester moontlik alreeds gedagtes van homself as ongewoon en wanneer koprolalie byvoorbeeld verskyn, voel hy daarvan oortuig dat hy mal is (Shapiro, et al., 1988:153).
Enige adolessent het 'n sterk strewe na onafhanklikheid. Die adolessente TS-lyer word egter in sy onafhanklikheidstrewe gekortwiek en dit rem dus sy volwassewording. Sy magtelose afhanklikheid kom moontlik tot uiting in opstandigheid, buierigheid, minderwaardigheid, aggressie, moedeloosheid en selfbejammering.
Vanweë die misloping van die opvoedingsituasie kan die TS-lyer moontlik nie sy volle potensiaal verwesenlik nie. Die TS kan veroorsaak dat die adolessent verstote voel gedurende 'n tydperk in sy lewe waarin hy juis bewus is van sy liggaamsveranderinge en wanneer hy nie graag anders as sy portuurgroep wil wees nie en deur hulle aanvaar wil word (Van den Aardweg & Van den Aardweg, 1993:169).
Alhoewel TS dieselfde soort probleme vir alle TS-lyers voorspel, reageer hulle elkeen op 'n unieke wyse daarop volgens hul persoonlikheid, agtergrond, intelligensie, aanpasbaarheid en die mate van ondersteuning en aanvaarding wat hulle in die gesin ontvang (Shapiro, et al., 1988:447).
TS kan ook 'n positiewe uitwerking op TS-lyers hê. Comings (1990:295) stel dit soos volg: "it raises them, or drives them, above the level of mediocrity". Positiewe eienskappe wat dikwels by TS-lyers voorkom, is 'n skeppende vermoë of besonderse kreatiwiteit, die vermoë om deduktief te dink en oplossings aan die hand te doen, leierskaps- en organisatoriese vaardighede, syfer-, bal- en musiekvaardighede, sakevernuf, goeie redeneervermoë, 'n sterk persoonlikheid, emosionele sensitiwiteit, hoë intelligensie en besonderse taalvaardighede (Coetzee, 1995:68). Met die regte hantering en die nodige ingryping het TS-lyers die potensiaal om groot hoogtes te bereik.
2.8.2 DIE UITWERKING VAN TS OP DIE GESIN VAN DIE
TS-LYER
Die diagnosering van 'n lewenslange afwyking, soos TS, by die kind, sal noodwendig eise aan die ordelike funksionering van die gesin stel en 'n geweldige impak op die ouers hê. Die TS-diagnose kan óf die gesin laat verbrokkel óf dit kan die gesinsbande versterk (Coetzee, 1995:70).
Voordat die ouers aanvaar dat hulle kind aan TS ly en doelgerig en konstruktief te werk kan gaan om die kind te help en by te staan (Van Rensburg, 1996:57), reageer die ouers daarop met vrees en ontken hulle dat hulle kind 'n probleem het, is hulle geskok en projekteer hulle skuldgevoelens, ervaar hulle woede en pyn en word die kind verwerp (Pelser, 1994:107).
Die TS-lyer se afwyking konstitueer 'n problematiese opvoedingsituasie in die gesin, want die opvoedingsbenadering wat in sy geval gevolg sal word, sal verskil van dié van 'n kind sonder TS. Die spesifieke gedrag van die TS-lyer kan tot 'n verbrokkeling van verhoudinge lei en ook die opvoedingsdinamiek versteur. Die begrypingsverhouding, die vertrouensverhouding, asook die gesagsverhouding tussen die ouer en die TS-lyer kan skeefloop (Van Niekerk & Dijkman, 1992:197).
Van Niekerk & Dijkman (1992:197) bevestig ook dat die onvermoë van die ouers om in al die behoeftes van die kind (wat 'n lewenslange afwyking het) te voorsien en hul onvermoë om die besondere spanningstoestande waarin die kind verkeer ten volle te begryp, aanleiding kan gee tot 'n problematiese opvoedingsituasie.
'n Gesin-in-opvoedingsnood word gekenmerk deur ontoereikende opvoedingsbeïnvloeding, versteurde kommunikasie, versteurde taakverwerkliking en falende sosialisering (Van Niekerk, 1976:17). Die ouer wat nie oor die nodige kundigheid beskik om sy kind wat aan TS ly te begelei nie, sal by die adolessente TS-lyer 'n belewing van onveiligheid, onbeskermdheid en 'n gevoel dat hy oorgelewer is aan TS, laat ontstaan. Ouers wat moeite doen om 'n gesindheid van aanvaarding ten toon te stel en wat op die TS-lyer se sterkpunte fokus, sal bydra tot die verwerwing en handhawing van 'n positiewe selfkonsep (Edell-Fisher & Motta, 1990:543) en sodoende 'n nood aan aanvaarding voorkom.
Aangesien 'n TS-lyer in die gesin 'n anderse opvoedingsbemoeienis verg, is dit moontlik dat die ouers onseker kan voel oor hoe om op te voed. Gevolglik word daar moontlik nie aan die nood en die behoeftes van die kind voldoen nie, wat die TS-lyer in opvoedingsnood (Pretorius, 1976:15) plaas en wat die ouers se onsekerheid ten opsigte van hoe om die opvoeding aan te pak, vererger. Dit het dan volgens Pretorius (1976:36) ook 'n sirkulêre dinamiek tot gevolg.
'n Diagnose van TS by die adolessent - met die gepaardgaande intenssteurende kenmerke - sal noodwendig 'n invloed op die ouers se opvoedingsbemoeienis uitoefen (Edell & Motta, 1989:51-52). Ouers kan verskillend hierop reageer en dit kan somtyds tot opvoedingsverwaarlosing (Pretorius, 1976:18) lei. Daar mag moontlik 'n bitterheid wees omdat die adolessent se afwyking hulle eie lewens deurmekaarkrap of omdat hulle soveel tyd en emosionele energie aan hom moet bestee.
'n Verdere moontlike reaksie van die ouers is om die TS-lyer weg te steek of te verwerp, aangesien hulle vanweë die onkunde by die samelewing, hulle vir hulle kind skaam (Theron & Verwey, 1994:37). Die bewyse dat TS 'n neurologiese oorsprong het, het alreeds die gesindheid van die samelewing teenoor TS-lyers effe laat verander (Jankovic, 1992:7). Hulle het egter hulle kind lief en mag ook skuldgevoelens ontwikkel omdat hulle die gene aan hom oorgedra het (Bronheim, 1991:18), of omdat hulle hom voorheen uit onkunde onregverdiglik gestraf het. Sulke gevoelens mag daartoe aanleiding gee dat hulle te veel vir die TS-lyer wil doen en hom sodoende verwen of oorbeskerm. Verwenning en oorbeskerming lei tot opvoedingsverwaarlosing wat die ouer-kind-verhouding kan versteur en derhalwe opvoedingsbelemmering (Pretorius, 1976:22) tot gevolg kan hê.
Die ouers ervaar hulleself ook as ontoereikend in die hulp, steun en leiding wat hulle gee. Omdat die ouers dikwels nie in staat is om positief op die TS-lyer se nood, wat hy as gevolg van die sindroom ervaar, te antwoord nie, word die kommunikasie tussen hulle versteur (Pretorius, 1976:22) en ontstaan daar 'n kloof tussen die opvoeder en die kind sodat beide ontnugtering, moedeloosheid, skuld, eensaamheid, onsekerheid, angs en vertwyfeling kan beleef.
Behalwe vir die bogenoemde, loop die ouers ook soms deur onder die kind se versteurde psigiese en uitingslewe (Pretorius, 1976:16,30). Viktimisasie van die ouers, in die vorm van verbale teistering (vloek en beledig), fisieke aanranding (met 'n wapen, verwurg, skop, vuisslaan), ekonomiese misbruiking (steel die ouers se geld en besittings) en emosionele teistering (manipulering en afpersing, dreigemente om medikasie te staak, weg te loop of selfmoord te pleeg) kan plaasvind.
Beide die TS-lyer en die ouer ervaar 'n perspektiefloosheid (Pretorius, 1976:33) ten opsigte van die toekoms. Die ouer vrees dat die TS-lyer nie 'n sinvolle volwasse lewe sal kan beleef nie, aangesien TS byvoorbeeld die keuse van 'n beroep kan beperk, of die beoefening daarvan kan kortwiek en 'n eie gesinslewe moontlik belemmer.
In die lig van bogenoemde is dit dan te verstane dat daar beduidende verskille in gesinstresbelewing tussen ouers van kinders met TS en ouers van kinders sonder TS bestaan en dat gesinstresbelewing algemeen by ouers van kinders met TS voorkom (Van Rensburg, 1996:83).
2.8.3 DIE UITWERKING VAN TS OP DIE TS-LYER IN DIE SKOOL
Die skool, as sekondêre opvoedingsituasie, oefen 'n groot invloed uit op die volwassewording van die kind. Vir die TS-lyer is die eise wat 'n gestruktureerde, rigiede klaskamersituasie aan hom stel, problematies (Sutton, 1992:3). Die gesindheid van die skoolpersoneel en portuurgroep teenoor die adolessente TS-lyer beïnvloed in 'n groot mate sy prestasie in die skool en ook hoe hy die skool sal ervaar.
2.8.3.1 Die uitwerking van TS op die onderwyser-leerling- verhouding
In die alledaagse klaskamersituasie word opvoeding en onderwys as 'n kommunikasie en interaksie tussen onderwyser en leerlinge en tussen leerlinge onderling voltrek (Pretorius, 1988:80). Indien die onderwyser nie ingelig en kundig is wat TS betref nie, kan dit daartoe lei dat hy afwysend en diskriminerend teenoor die TS-lyer optree. Elfjarige Harry (Tourette Syndrome Association, 1995:9) skryf dat "the hardest part is getting yelled at by the teachers for stuff that is not your fault".
Indien die onderwyser nie begrip toon vir TS en al die geassosieerde toestande nie, sal die vertrouens-, begrypings- en gesagsverhouding tussen die adolessente TS-lyer en die onderwyser skade ly en sal die TS-lyer se aanpassing en vordering in die skool gerem word.
TS wek in die meeste gevalle van die kant van die onderwyser ongeduld met die adolessent wat skynbaar nie wil saamwerk of homself gedra nie, en is dit dan ook nie ongewoon dat die TS-lyer gedissiplineer word omdat hy doelbewus die ander met sy gedrag steur nie (Sutton, 1992:3).
Dit is belangrik vir die TS-lyer se persoonsontplooiing dat die onderwyser hom soos enige ander leerling in die klas sal behandel.
2.8.3.2 Die uitwerking van TS op portuurgroepverhoudinge
TS tas ook die interpersoonlike funksionering van die TS-lyer aan. Die adolessent se psigiese en sosiale ontwikkeling word bepaal deur sy vermoë om met sy portuurgroep oor die weg te kom. Die belangrike rol wat die portuurgroep speel, word deur Hamachek (1995:117) soos volg omskryf:
- Die portuurgroep neem in 'n mate die plek van die gesin in en laat die adolessent 'n besondere status ervaar. Die objektiewe terugvoering wat aan die adolessent verskaf word, is veral waardevol.
- Die portuurgroep dien as stabiliseerder gedurende 'n tyd van emosionele, sosiale en hormonale skommeling. Dit is dan gerusstellend om te weet dat ander dieselfde ervarings as jy beleef.
- Die portuurgroep is 'n nuttige bron van positiewe eiewaarde aangesien die adolessent deur ander as belangrik geag word.
- Die portuurgroep beskerm en isoleer die adolessent teen dwang van die volwassene.
- Die portuurgroep dien as 'n oefenskool waar die adolessent leer deur deel te neem.
- Die portuurgroep verskaf objektiewe en eerlike terugvoering ten opsigte van die adolessent se optrede en voorkoms.
Dit is egter moontlik dat bogenoemde nie vir die TS-lyer realiseer nie, aangesien 'n hele verskeidenheid simptome van TS die stig van portuurgroepverhoudings belemmer. Die trekkings kan tot isolasie van die klasmaats lei (Parker, 1985:31; Bruun & Budman, 1993:32), terwyl kort humeur, koprolalie, kopropraksie en kompulsiewe aanrakery die sosiale interaksie ernstig kan belemmer (Comings & Comings, 1987a:734). Dít, tesame met die vrees van verstoting, lei daartoe dat die TS-lyer aan sy vriende vasklou, wat weer daartoe lei dat hulle hom verwerp.
Omdat die TS-lyer bang is vir moontlike uitsluiting en spottery, onttrek (Shapiro, et al., 1988:176) hy hom eerder van die wêreld en veroorsaak dit dat hy ontoereikende interpersoonlike verhoudinge stig (Iancu, et al., 1995:408) en gevolglik ly sy persoonsontplooiing daaronder.
Die TS-lyer het ook dikwels die neiging om nie verantwoordelik-heid vir sy eie dade te aanvaar nie, om ander vir sy probleme te blameer, en om rigied daarop aan te dring om sy sin te kry (Comings & Comings, 1987a:734), wat ook tot verwerping deur sy portuurgroep in die skool kan lei.
Indien die interpersoonlike verhouding met sy portuurgroep versteur word, kom die sosiaal-kommunikatiewe moontlikhede wat so belangrik is vir sy toereikende volwassewording, nie tot hulle reg nie. Omdat die TS-lyer geïsoleerd is, word sy sosiale selfstandigwording gerem, bly sy sosiale vermoëns beperk en ontwikkel sy sosiale gevoelens nie.
2.8.3.3 Skolastiese probleme
Die adolessente TS-lyer se simptome het 'n besliste uitwerking op sy akademiese vordering. 'n Groot persentasie TS-lyers ervaar skolastiese probleme. Die belangrikste oorsake van hierdie skolastiese probleme is reeds bespreek (cf. 2.6.2.3).
Die primêre simptome soos trekkings, versteur byvoorbeeld die vermoë om te lees en te skryf, die spraak- en konsentrasievermoë, asook die betrokkenheid in gesprekvoering (Comings & Comings, 1987a:741; Singer, et al., 1995:59). Die TS-lyer wil graag in die skoolsituasie presteer, maar sy simptome dwing hom om eerder sy aandag op sy liggaam, waaroor hy weinig beheer het, te rig deur te probeer om sy trekkings te onderdruk. Dit het 'n verswakkende uitwerking op sy leerintensie.
Ten opsigte van die obsessies en kompulsies merk Comings & Comings (1987a:733) die verband tussen obsessiewe denke en probleme met lees op. TS-lyers kla dat hul gedagtes so vinnig vloei, dat hulle nie aan 'n enkele gedagtegang kan vashou nie. Kompulsies het weer 'n remmende uitwerking wat die volgende behels: om weer van voor af die sin te begin lees, 'n woord te herhaal en die woorde in die sin te tel. Die TS-lyer sal foute uitvee totdat daar 'n gat in die papier is, of papiere op die lessenaar herrangskik totdat dit net reg is.
Herhaling in die gedagtes of "mental echoing" wat by sommige TS-lyers voorkom, versteur ook die konsentrasie, die betrokkenheid in gesprekvoering en ander denkaktiwiteite. Dit is egter nie vir ander sigbaar nie, maar dit lyk asof die kind nie aandag gee nie en verveeld is (Shapiro, et al., 1988:149).
Die neuroleptiese medikasie wat die TS-lyer gebruik, kan ook kognitiewe belemmering in die hand werk, met 'n afname in geheue, prestasie en skoolpunte (Singer, et al., 1995:59). Soms besef die kind wel die belangrikheid van kennis, maar sien hy nie die nodigheid daarvan om aan iemand te "bewys" dat hy die werk ken nie. Take word nie voltooi nie, prosedures word nie gevolg nie en hy ervaar dat daar gedurig met hom geraas word (Pelser, 1995).
Die opvoeding en onderrig in die skool verseker dat die kind tot volle persoonsontplooiing kom. Die suksesvolle voltooiing van sy skoolloopbaan is sekerlik die belangrikste eis wat in die skool aan die adolessent gestel word, want slegs as hy sy potensiaal ten volle ontwikkel, kan hy toereikend met ander volwassenes in die samelewing meeding. Die gesindheid van die skoolpersoneel en portuurgroep teenoor die TS-lyer sal in 'n groot mate sy vordering en geluk in die skool beïnvloed.
2.8.4 DIE UITWERKING VAN TS OP DIE TS-LYER IN DIE
SAMELEWING
Die gesindheid van die samelewing teenoor TS-lyers het verander as gevolg van die bewyse dat TS 'n neurologiese oorsprong het (Jankovic, 1992:7). Die persone wat kennis dra van hierdie inligting hanteer die simptome van die TS-lyer beter en derhalwe word die TS-lyer meer geredelik in die samelewing aanvaar.
Omdat die psigiese ontwikkeling van die adolessente TS-lyer ook deur maatskaplike invloede bepaal word, sal die fokus vervolgens op die rol wat die samelewing in sy ontwikkeling speel, geplaas word.
2.8.4.1 Sosiale uitsluiting
Die grootste effek wat TS op die adolessent het, is geleë op die vlak van die psigososiale funksionering, wat verband hou met die gekombineerde effek van die ernstigheidsgraad van TS en die interaksie met die individu se egosterkte (Shapiro, et al., 1988:490).
Die eerste ontmoeting met 'n TS-lyer vervreem dikwels die persoon van die TS-lyer, en dié persoon voel dikwels dat die TS-lyer maklik sy gedrag sou kon beheer indien hy goeie ouers gehad het of indien hy 'n doelbewuste poging sou aanwend om sy wangedrag te beheer (Cooke, et al., 1991:67).
Die funksionering in die samelewing sluit gewoonlik 'n beroeps- en gesinslewe in. Die moontlikheid om 'n beroep te kies en op 'n sinvolle wyse te bedryf, is vir die TS-lyer problematies indien hy nie deur die samelewing aanvaar word nie. Ten opsigte van TS-lyers se beroepe, het Bruun & Budman (1993:39) in die Ohio studie gevind dat 48 % van hulle voltydse betrekkings beklee, 9 % deeltydse betrekkings beklee, 5% tuisteskeppers is, 29% werkloos is en 2% afgetree het.
Ten opsigte van huweliksbande het Bruun & Budman (1993:39) in die Ohio studie gevind dat 39 % van die TS-lyers nooit getrou het nie, 50 % getrou het en 9 % geskei het.
As die adolessente TS-lyer as gevolg van stigmatisering en sosiale verwerping nie interpersoonlike verhoudinge met andere in die samelewing, hetsy deur 'n beroep of deur 'n gesin, kan stig nie, sal sy psigiese ontwikkeling nie toereikend voltrek word nie.
2.8.4.2 Sosiale kommunikasiekrisis
Die adolessente TS-lyer se vriende, familie en ander bekendes kan hom doelbewus vermy of hulle kan onnatuurlik in sy teenwoordig-heid optree. Hierdie vermyding en onnatuurlike optrede kan 'n sosiale kommunikasiekrisis in die hand werk.
2.9 DIE BEHANDELING VAN TOURETTE-SINDROOM
Volgens Bannister (1993:57) wil dit voorkom asof navorsing oor die behandeling, beheer en hantering van TS oor die hoof gesien word.
Wanneer Cooke, et al. (1991:68) die TS-lyer as 'n persoon met 'n "hideous disability" beskryf en wat hulle beskou as 'n slagoffer reeds vanaf 'n vroeë ouderdom, gee dit blyke van die uiterste noodsaaklikheid van 'n program wat so vroeg as moontlik vir die persoon in totaliteit en in sy totale gesitueerdheid (ekosisteem) 'n beter lewenskwaliteit kan bewerkstellig.
Vanweë die komplekse aard van TS, is dit verstaanbaar dat 'n verskeidenheid benaderings tot die behandeling daarvan aangetref word. Dié wye verskeidenheid word duidelik wanneer die behandelings van die verlede beskou word. Shapiro, et al. (1988:381-383) maak daarvan melding dat TS aanvanklik deur Gilles de la Tourette self met isolering en rus, hidroterapie, elektrisiteit en konstitusionele behandeling hanteer is, maar ongelukkig met weinig gevolge.
Meige & Feindel (1907) het hul eie reeks behandelings op die proef gestel, wat die toediening van middels, chirurgiese prosedures en gedragsterapeutiese prosedures ingesluit het, maar ook met weinig sukses. Gedurende die eerste helfte van die twintigste eeu was sielkundige behandeling aan die orde van die dag. TS is met oorreding, heropvoeding, psigo-analise, groepsterapie, gesinsterapie en verskeie ander tipes van psigoterapieë behandel en meer onlangs met gedragsterapie, bioterugvoering en transendentale meditasie. Die draaipunt in die behandeling van TS het in die 1950's gekom toe neuroleptiese behandelings 'n aanvang geneem het.
Aangesien dit deesdae aanvaar word dat biologiese en psigologiese faktore by die sindroom betrokke is (cf. 2.7), sal 'n uitsluitlik farmakologiese behandeling nie voldoende wees nie, aangesien die gepaardgaande psigologiese probleme dan nie aangespreek word nie.
Behandeling behoort geïndividualiseerd plaas te vind en op die adolessent se unieke vermoëns en tekorte, binne die konteks van die gesin en die sosiale milieu, gebaseer te word (Bruun & Budman, 1993:32).
Afgesien van bogenoemde, moet kennis van TS versprei word ten einde die probleem aan die orde te stel (Van Rensburg, 1996:98). Dodick & Adler (1992:301) vind dat dit noodsaaklik is om die rolspelers, naamlik die ouers, gesin, skoolpersoneel of werkgewer, vriende en enige ander persone wat in kontak met die TS-lyer kom, in te lig oor die sindroom. Inligting oor die aard van die sindroom en aanpassings wat gemaak kan word om die TS-lyer te akkommodeer, asook hoe om teenoor die TS-lyer op te tree, vergemaklik die saamlewe met TS.
Enkele moderne benaderings sal vervolgens breedvoeriger bespreek word.
2.9.1 MEDIESE BEHANDELING
Ten opsigte van die mediese behandeling beweer Shapiro, et al. (1988:xxi) dat dit gekenmerk word deur die stelling: "Name a treatment and a Tourette patient has had it".
Mediese behandeling is wel 'n belangrike faset van die hantering van TS, maar nie die enigste hanteringswyse vir die probleem nie. Die effektiefste behandeling vir die trekkings blyk farmakologiese ingryping te wees en die behandeling is daarop gerig om die trekkings te verminder (Shapiro, et al., 1988:423; Bruun, et al., 1996:13). Farmakologiese terapie vir trekkings-afwykings is egter bloot simptomaties van aard, en nie genesend nie. Medikasie moet daarom slegs voorsien word in gevalle waar die ernstigheid van die trekkings die psigososiale ontwikkeling en die interpersoonlike verhoudinge van die persoon belemmer (Singer & Walkup, 1991:25; Dodick & Adler, 1992:301). Volgens Kurlan (1996:1) kan die meerderheid TS-lyers wat goed aangepas het, die gebruik van medikasie vermy.
Behalwe om vas te stel watter spesifieke middels toegedien moet word, is daar ander faktore met betrekking tot medikasie wat in ag geneem behoort te word. Singer & Walkup (1991:25) noem dat dit noodsaaklik is om vas te stel of die trekkings op sigself of die geassosieerde toestande die eintlike probleme vir die TS-lyers verskaf, voordat die behandeling 'n aanvang neem. Wanneer die medikasie gekies word, moet die teikensimptome duidelik gedefinieer word, aangesien aandaggebrekversteuring en obsessief-kompulsiewe afwyking nie op medikasie vir die trekkings sal reageer nie (Singer & Walkup, 1991:25).
Die gebruik van stimulante moet goed oorweeg word. Bruun, et al. (1996:8) meld dat 'n reeks gevalle daarop dui dat stimulante met die aanvang van motoriese of vokale trekkings in verband gebring word. Ook is daar bewyse dat stimulante die trekkings in 25-50% van die TS-lyers kan vererger. Dat psigostimulante die primêre oorsaak van trekkings is, blyk egter ongegrond te wees, aldus Singer & Walkup (1991:22).
Die doel van medikasie is om die trekkingsimptome wat die funksionering van die TS-lyer op die psigososiale, opvoedkundige en beroepsvlak belemmer, tot 'n draaglike vlak te verminder, met die minste moontlike medikasie (Shapiro, et al., 1988:423; Singer & Walkup, 1991:25). Die onderdrukking van die trekkings moet verkieslik maksimaal plaasvind tydens skooltyd, by die werk, in die teenwoordigheid van vreemdelinge en in openbare plekke, terwyl dit toegelaat moet word by die huis (Singer & Walkup, 1991:25).
Die gebruik van die medikasie moet ook gereeld in heroorweging geneem word en indien daar goeie beheer oor die simptome voorkom, kan die medikasie verminder word, gewoonlik gedurende 'n stresvrye periode. Die TS-lyer word dan waargeneem en die medikasie volgens behoefte aangepas (Singer & Walkup, 1991:26).
Die presiese dosis blyk moeilik bepaalbaar te wees. Shapiro, et al. (1988:424) wys daarop dat daar geen standaarddosis vir die medikasie is nie en dat ensieme wat die metabolisme van hierdie middels beheer, geneties bepaal word. Die aanvanklike dosis is gewoonlik laag en word dan verhoog totdat die TS-lyer ten minste 'n 70%-beheer oor die trekkings ervaar (Erenberg, 1993:241). Ongeveer 6 maande nadat die terapeutiese effek gestabiliseer het, moet die dosis elke 2 - 4 weke verminder word om die laagste moontlike dosis wat die simptome beheer, te bereik (Shapiro, et al., 1988:424). Kurlan (1996:2) stel dit onomwonde : "Less is best".
Die medikasie wat aangewend word, kan gedifferensieer word op grond daarvan of dit op die dopamien- of serotonienvlakke inwerk. Die medikasie wat gewoonlik aangewend word, is neuroleptiese middels wat die geskikste blyk te wees om die trekkings te onderdruk, vanweë die dopamienblokkeringsvermoë waaroor dit beskik. Voorbeelde hiervan is Haloperidol (Haldol), Pimozide (Orap), Fluoxetine (Prozac), Clonazepam (Clonopin) en ook Clonidine (Catapres).
Die medikasie kan ook gedifferensieer word op grond van die teikensimptome waarop dit gerig is, naamlik vir trekkings, 'n obsessief-kompulsiewe afwyking, aandaggebrekhiperaktiwiteits-versteuring, of 'n kombinasie daarvan (Kurlan, 1996:2).
Die newe-effekte van die middels moet in gedagte gehou word en die positiewe verbetering behoort die newe-effekte te oorskry (Shapiro, et al., 1988:385). Bronheim (1991:18) verwys na bogenoemde as 'n "trade-off", terwyl Temlett, et al. (1995:188) dit 'n "risk-benefit"-evaluering noem. Enkele moontlike newe-effekte wat kan voorkom, is onder andere: kognitiewe belemmering, tardive diskinesia, depressie, disforia, fobies, verslawing, onttrekking, paranoïese toestande, lomerigheid, lighoofdigheid, duiseligheid of verlaagde bloeddruk, droë mond, geïrriteerdheid, opgewondenheid, verlies aan gesigsuitdrukking, versteurde slaap, gewigstoename, anorexia, hoofpyne en 'n sen-sasie van liggaamlike koudheid (Shapiro, et al., 1988:430-438). Bruun, et al. (1996:14) noem hierby moegheid, Parkinsonagtige simptome, probleme met die geheue, persoonlikheidsveranderinge, skool- of sosiale fobies, verlies aan libido en seksuele disfunksie. Bronheim (1991:18) en Como (1993:228) voeg hierby rusteloosheid en selfs ernstige allergiese reaksies.
Die newe-effekte van die neuroleptiese middels kan 'n omvangryke impak op die kind se gevoel van selfbeheersing, outonomiteit, eiewaarde en kognitiewe en sosiale vaardigheid hê. Die gebruik van medikasie sonder ook die kind in die skool uit (Bruun, et al., 1996:14).
Die effektiwiteit van medikasie word dikwels bevraagteken. Shapiro, et al. (1988:xxii) rapporteer 'n opvallende verandering in die persoonlikheid en funksionering van 'n TS-lyer ná ongeveer een jaar se behandeling. Die TS-lyer was nie meer neerslagtig nie, maar gelukkig, 'n ekstrovert en sosiaal aktief. Die simptome het so ongereeld verskyn dat die persoon haarself nie meer as 'n TS-lyer beskou het nie! Bannister (1993:33) verwys na 'n longitudinale navorsingsprojek waarin 86% van die deelnemers bevredigend gereageer het op farmakologiese behandeling. Erenberg (1993:157) wys egter daarop dat alhoewel beheer oor die trekkings verkry word, daar nie noodwendig 'n ooreenstemmende verbetering in die sekondêre simptome van die afwyking intree nie.
Aangesien aandaggebrekhiperaktiwiteitsversteuring dikwels by kinders voorkom, word psigostimulante gereeld toegedien aan kinders wat geen trekkings het nie. Daar is egter gevind dat psigostimulante trekkings kan aanbring in vatbare persone (Bruun & Budman, 1993:30). Psigostimulante behoort dus slegs gebruik te word ná deeglike oorweging van ander alternatiewe behandelings-moontlikhede (Bruun & Budman, 1993:29).
Shapiro, et al. (1988:102) noem dat ander alternatiewe etiologiese faktore soos kunsmatige kleurstowwe in kosse, sensitiwiteit vir suiker in kosse en allergiese reaksies vir verskeie antigene, in resente jare vermeld word.
Die mediese raad van die Tourette Syndrome Association (1986) het egter tot die gevolgtrekking gekom dat daar geen wetenskaplike bewyse vir die etiologiese rol van enige van hierdie faktore of die effektiwiteit van behandeling, soos megavitamienterapie bestaan nie. Min inligting ten opsigte van megavitamienterapie vir TS-lyers, word volgens Haslam (1992:303) in die joernale gerapporteer. Voorts huldig hy die mening dat dit hoogs onwaarskynlik is dat hierdie terapie voordelig vir TS sal wees, tensy daar 'n spesifieke vitamientekort of vitamienafhanklike ensiemsisteem as oorsaak van TS geïdentifiseer kan word.
Slegs anekdotiese verslae van sukses met spesiale diëte vir TS-lyers word vermeld (Shapiro, et al., 1988:401; Wurtman, 1992:293). Party TS-lyers en hul versorgers is daarvan oortuig dat die neurologiese of gedragsafwykings wat met TS geassosieer word, vererger wanneer sekere voedselsoorte ingeneem word, en ander is net so daarvan oortuig dat TS 'n buitengewone patroon van voedselinname, soos lus vir sjokolade en soetgoed, of vir koolhidrate in die algemeen, veroorsaak (Wurtman, 1992:293). Parker (1985:31) meld dat TS-lyers wat hul inname van suiker, sjokolade, kafeïne en rooi en geel voedselkleursel verminder het, ook hul trekkings kon verminder.
Sekere voedselsoorte kan die vervaardiging van sekere neurotransmitters aanhelp, en daardeur dan (teoreties gesproke) die gedrag wat deur daardie transmitters bepaal word, verander (Wurtman, 1992:293). Silva, et al. (1995:310) meld egter dat húlle navorsing toon dat voedselinname en spesiale diëte geen impak op simptoomfluktuering het nie.
Aangesien dit moeilik is om deur middel van 'n dieet 'n presiese dosis van die voedselsoorte voor te skryf, is dit makliker om farmakologies in te gryp, aldus Gericke (1995). Totdat wetenskaplike, goedgekontroleerde studies onderneem word wat 'n duidelike verband tussen 'n spesifieke dieet en verbetering van TS toon, behoort 'n spesiale dieet nie gevolg te word nie, aangesien dit die potensiaal het om die alreeds gespanne kind onder meer stres te plaas.
Shapiro, et al. (1988:424) bepleit dat die TS-lyer self ingelig moet wees oor TS en moet deelneem aan die behandeling daarvan. Somtyds weier adolessente om met die behandeling mee te werk of vergeet hulle om die medikasie te neem, wat tot konflik lei, aangesien hulle meen dat hulle dit nie nodig het nie. Hierdie behoefte aan 'n proeflopie sonder medikasie moet deur die ouers ondersteun word. Indien die ernstige simptome terugkeer, sal die adolessent meer gemotiveer wees om met die medikasie vol te hou.
Singer & Walkup (1991:22) noem dat medikasie wat die trekkings onderdruk, se bydrae tot leerprobleme, nog nagevors moet word.
2.9.2 SIELKUNDIGE BEHANDELING
Aangesien TS 'n komplekse sindroom met fisieke én psigologiese simptome is, word die standpunt gehuldig dat die primêre simptome van TS medies beheer kan word, en dat sielkundige behandeling, wat die sekondêre simptome aanspreek, dit kan aanvul.
Intensiewe psigoterapie kan nie die bewegings en vokaliserings van die TS-lyer verminder nie, en behoort dus nie as primêre terapeutiese strategie aangewend te word nie, maar dit kan wel die TS-lyer se vermoë om sy TS te hanteer verbeter, en meehelp om psigologiese konflikte op te los (Shapiro, et al., 1988:415; Singer & Walkup, 1991:18,26). Die algehele verbetering van TS-simptome met die gebruik van medikasie beklemtoon die oneffektiwiteit van psigoterapie as primêre behandeling.
Die spesifieke rol van psigologiese ingryping is om:
* aanpassing van die TS-lyer in die gesin te fasiliteer;
* sosiale vaardighede en eiewaarde te verbeter;
* gedrags- en persoonlikheidsafwykings wat met TS geassosieer word, te evalueer en te behandel;
* leerprobleme wat met TS geassosieer word, te evalueer en te behandel;
* die TS-lyer se vermoë tot simptoommodifikasie te bepaal en te verbeter (Ostfeld, 1988:419).
Vervolgens sal die moontlike sielkundige behandelingswyses van TS breedvoeriger bespreek word.
2.9.2.1 INDIVIDUELE PSIGOTERAPIE
Psigoterapie behels die individuele sielkundige behandeling van 'n geestes- of emosionele afwyking of wanaanpassing van 'n persoon deur 'n terapeut. Dit word onderneem met die doel om 'n verandering in die individu se interpersoonlike omgewing, verhoudings, of lewensituasie teweeg te bring en sodoende die simptome van die afwyking te verlig (Webster's Third New International Dictionary, 1981:1834). Psigoterapie kan ook met vrug aangewend word om die TS-lyer te help (Bannister, 1993:38).
Die onvermoë om 'n mens se eie liggaam en selfs 'n mens se eie gedagtes te beheer, is 'n bron van angs, skuldgevoel, vrees, hulpeloosheid, woede en depressie. Sommige TS-lyers reageer daarop deur hulleself te onttrek, of deur aggressief op te tree, of deur perfeksionisties te wees om sodoende in beheer te probeer kom. Aangesien byna alle TS-lyers negatiewe sosiale reaksies ervaar, kom probleme met eiewaarde algemeen voor (Bruun, et al., 1996:19). Psigoterapie kan bydra tot die verbetering van die eiewaarde van die kind (Shapiro, et al., 1988:423) en met die verwerwing van vaardighede om met 'n kroniese toestand saam te lewe (Bruun & Budman, 1993:32).
Gepaardgaande probleme soos aandagstekorte, wat gekenmerk word deur 'n lae frustrasietoleransie, veranderlike buie, impulsiwiteit en soms aggressie en vernielsugtigheid, moet aan die orde gestel word aangesien dit tot akademiese mislukking, swak portuurgroep- en gesinsverhoudings, lae eiewaarde en mismoedigheid kan lei (Shapiro, et al., 1988:445).
Ten opsigte van 'n holistiese hulpverlening aan die kind, is die belangrikste taak om die kind te help byhou met sy psigososiale ontwikkeling en om die normale take van elke ontwikkelingsfase te hanteer. Hulpverlening word veral gedurende adolessensie, wanneer die TS-lyer sensitief is vir die reaksies van die portuurgroep (veral van die teenoorgestelde geslag), benodig (Dedmond, 1990:113).
Bronheim (1991:18) noem dat TS-lyers ondersteunende berading nodig het om die sosiale en fisiese uitwerking van hulle TS-simptome te hanteer. Aangesien daar hoofsaaklik organiese faktore by TS betrokke is, sal 'n uitsluitlik psigologies/ terapeutiese behandeling nie voldoende wees nie, maar het dit steeds in die woorde van Ostfeld (1988:417) 'n "viable adjunctive role to play".
2.9.2.2 GEDRAGSTERAPIE
Gedragsterapie is 'n vorm van psigoterapie wat gebruik word om spesifieke probleemgedrag te verander (Baer, 1992:333). Bronheim (1991:18) wys egter daarop dat daar geen bewyse bestaan dat gedragsterapie die TS-trekkings kan verminder nie, en dat dit slegs gebruik word om spesifieke gedragsprobleme te hanteer.
Cooke, et al. (1991:69) maak daarvan melding dat die onderwysers wat met TS-lyers gewerk het van mening was dat daar bewustelike gekontroleerde gedrag maar ook onwillekeurige gedrag ter sprake was, en dat behaviouristiese beginsels nuttig gebruik kon word om eersgenoemde gedrag te beheer. Hulle het ook tot die gevolgtrekking gekom dat gedragsterapie genoeg verbetering kon meebring ten einde die TS-lyer weer in 'n normale onderwyssituasie te kan akkommodeer.
Singer & Walkup (1991:25) berig ook dat 'n verskeidenheid gedragsterapieë suksesvol gebruik is om trekkings te beheer, naamlik "massed negative practice" ('n vrywillige uitvoer van 'n trekkingsbeweging vir 'n tyd lank), "contingency management" (waar belonings aangebied word omdat trekkings nie uitgevoer is nie en die toevalligheid van trekkings op dié wyse beheer word), ontspanningsoefeninge (spierontspanning, diep asemhaling, visualisering en verbale herhalings), selfmonitering (daaglikse aantekening van trekkings) en gewoonte-omkeringsonderrig (isometriese inspanning van die teenoorgestelde spiere as dié wat in die trekkings gebruik word). Carr (1995:455) noem laasgenoemde "competing response practice" vir die vermindering van motoriese en vokale trekkings, en beskou die resultate net so kragtig as prosedures om gewoontes om te keer.
'n Voorbeeld hiervan is 'n neustrekking wat opgevolg moet word met die effe aftrek van die bolip en die saampers van die lippe. Vir elke trekking volgens die Yale Global Tic Severity Scale (Leckman, Riddle, Hardin, Ort, Swartz, Stevenson & Cohen, 1989) is daar 'n kompeterende reaksie of beweging. Baer (1992:339) meld dat slegs gewoonte-omkering effektief blyk te wees vir TS-lyers met obsessief-kompulsiewe afwyking (OKA). Gedragsterapie ten opsigte van obsessies en kompulsies, waar die TS-lyer self besef dat sy gedrag nadelige gevolge vir homself inhou, werk volgens Van Niekerk & Dijkman (1992:199) goed.
Die volgende soort gedrag, eerder as die trekkings, kan deur middel van gedragsterapie behandel word: leuens vertel, steel, brandstig, die seermaak van diere, vandalisme, slaan van ouers, broers, susters of maats, disrespek vir outoriteitsfigure, onsensitiwiteit vir ander se gevoelens en regte, onwilligheid om takies uit te voer, woede-uitbarstings, onvanpaste vloekery, teëpratery, konfronterende gedrag, asook enige ander ongewenste antisosiale gedrag (Comings, 1990:596).
Die kwessie van verantwoordelikheid aanvaar vir gedrag, wat skynbaar onwillekeurig is, blyk vir die TS-lyer moeilik te wees, maar Gericke (1995) stel dit duidelik dat die TS-lyer steeds verantwoordelik bly vir sy dade. Van Niekerk & Dijkman (1992:199) beveel kognitiewe gedragsterapie aan wat die TS-lyer se denkstyl en gedrag kan wysig, en die aanvaarding van verantwoordelikheid vir sy eie dade, aanmoedig.
Verdere navorsing oor die effektiwiteit van gedragsterapie is nog nodig. Shapiro, et al. (1988:416) het gevind dat die studies waarin gedragsterapie gebruik is, metodologies onvoldoende was en dat daar dus nie presies gesê kan word wat die nut daarvan is nie.
2.9.2.3 GESINSTERAPIE
Soos met enige ander kroniese siekte, veroorsaak TS 'n groot stremming op die gesin en ook op die TS-lyer (Dedmond, 1990:110; Bruun, et al., 1996:19; Van Rensburg, 1996:90). Hierdie stremming kan deur middel van gesinsterapie ondervang word.
Gesinsterapie word as die effektiefste vorm van terapie beskou, aangesien die gesin 'n dinamiese sisteem is, waar elke individu die sisteem se funksionering beïnvloed en daar dus ingegryp word om die aspekte wat 'n disharmoniese opvoedingsdinamiek in die sisteem veroorsaak, reg te stel. Van Niekerk & Dijkman (1992:203) benadruk die feit dat TS nie die TS-lyer se probleem is nie, maar die gesin s'n.
Die rede waarom gesinsterapie effektief blyk te wees, is volgens Comings (1990:603) daarin geleë dat die gesinsdinamiek uitgesorteer word en die interaksiepatrone waarop daar gesteun word om die probleem op te los, uitgepluis word; dat die fokus van die TS-lyer weggeneem word en dat veranderings in verhoudinge bewerkstellig word.
Gesinsterapie bestaan uit twee dele: daar word eerstens beoog om die TS-lyer en die gesin te help om die diagnose te begryp en te aanvaar en tweedens om aanpassings te maak om met TS saam te leef (Dedmond, 1990:110). Dit impliseer dus dat dit noodsaaklik is om die lewensituasie van die gesin te verander en nie om die TS-lyer uit die situasie weg te neem of hom te probeer verander nie (Bannister, 1993:40). Die verandering kan die skeefgeloopte interaksie, mediese onderworpenheid en skuldgevoelens, veral in ouers wat self TS manifesteer, aan die orde stel (Bruun & Budman, 1993:32).
Ouers van TS-lyers benodig ondersteuning. Hieruit kan begrip vir die TS-lyer ontstaan, kan ondervindings en idees uitgeruil word en kan skuldgevoelens aangespreek word. Behalwe vir emosionele ondersteuning benodig die ouer ook kennis, wat die volgende insluit:
* kennis dat TS geneties van aard is;
* kennis van identifisering en simptome van TS;
* kennis van waar om hulp en ondersteuning te kry (Bruun & Budman, 1993:32).
Ouers is dikwels onderworpe aan selfblaam vanweë die genetiese aard van die afwyking (Bruun, et al., 1996:19). Ouers moet dus gehelp word om te besef dat TS 'n siekte is, en soos ander siektes, nie iets is waarvoor hulle skaam hoef te wees nie (Shapiro, et al., 1988:448). Coetzee (1995:70) maak melding daarvan dat sodanige kennis van die gesin se gedeelde sindroom juis die gesin baie nader aan mekaar kan bring. Hulle kan oor hul trekkings en obsessies praat en lag, wat dit makliker maak om daarmee saam te leef. Du Plessis (1996:120) haal 'n ouer se reaksie, nadat die neuroloog TS gediagnoseer het, soos volg aan: "Even though I'd never heard of it, once our problem had a name, the stress evaporated."
Aspekte wat ouers dikwels bekommer, is:
* Is die ouers skuldig aan swak dissiplinering?
* Is TS die gevolg van oneffektiewe ouerskap?
* Is die simptome deur een of ander traumatiese ervaring veroorsaak?
* Tree die kind so op omdat hy 'n behoefte aan liefde en aandag het? (Pelser, 1995).
Du Plessis (1996:120) verwys in hierdie verband na 'n geval waar die moeder van die sielkundige verneem het dat haar seun 'n hoë IK het, maar dat sy eienaardige gedrag aan swak ouerskap toe te skryf is! Ook Nomura, et al. (1992:331) noem hierdie moontlikheid. Toereikende inligting aan die ouers behoort hierdie verwarring uit die weg te ruim en gemoedsrus aan die ouers te verskaf.
Die ouer benodig verder ook aanmoediging om effektiewe kommunikasie tussen hom/haarself en die skool te bewerkstellig. Die ouer moet gelei word om geskikte skole en terapieë vir die kind te kies, studievaardighede by die kind te kweek en hom te motiveer. Ouers benodig verder effektiewe kommunikasie-vaardighede, gedragsveranderende strategieë en kinderopvoedings-praktyke. Dit moet ook beklemtoon word dat die ouers rolmodelle vir die TS-lyer moet wees.
Fisher, et al. (1986:530) noem dat die TS-lyer en sy gesin nodig het om te verstaan watter uitwerking simptome van TS op byvoorbeeld portuurgroepreaksies, dissiplinering, seun/- meisieverhoudings en skoolwerk kan hê. Die ouer moet ook kennis dra van die uitwerking van die medikasie, die feit dat hy die kind daaraan moet herinner om die medikasie te gebruik, verslag moet hou van die veranderinge in gedrag en gereelde besoeke aan die kliniek moet skeduleer.
Oorkompensasie deur die ouers is 'n probleem wat dikwels voorkom. Shapiro, et al. (1988:447-448) meld dat die ouers, nadat TS geïdentifiseer is, skuldig voel omdat hulle vantevore die kind gestraf het vir sy swak optrede en dan weer oorkompenseer deur té toegeeflik te wees. Ouers kan ook oorbeskermend optree, verwagtinge verlaag en al hoe minder moeite doen om die kind 'n normale lewe te laat lei.
Gedurende gesinsterapie moet die gesin leer om die TS-lyer met simptome en al te aanvaar, om sodoende 'n geborgenheidsgevoel te skep wat weer nodig is sodat die TS-lyer die wêreld tegemoet kan gaan (Dedmond, 1990:109; Bruun, et al., 1996:19). Daar moet ook begrip ontwikkel word vir die wyse waarop simptome elke lid van die gesin beïnvloed. Die TS-lyer moet gehelp word om 'n gesonde eiewaarde te verwerf en om vaardig in die skool of werk en portuurgroepverhoudinge te wees. Die gesinslede moet die aanpasbaarheid ontwikkel om die nodige hulp te verleen, maar moet waak teen oorbeskerming van die kind (Bruun, et al., 1996:19).
Die impak van TS op die broers en susters in die gesin behoort ook in die gesinsterapie aangespreek te word (Shapiro, et al., 1988:423; Tourette Syndrome Association, 1997). Die broers en susters word dikwels afgeskeep aangesien die ouers gepreokkupeerd met die TS-lyer is (Bruun, et al., 1996:19), wat weer tot probleme lei by hierdie kinders. Die ouers moet gehelp word om die balans wat nodig is, te handhaaf en die kinders moet gehelp word om die situasie te verwerk.
Ouers ondervind ook probleme om te onderskei tussen onwillekeurige en willekeurige gedrag wat beheer behoort te word. Tydens terapie moet ouers aangemoedig word om kinders wat ongeskik of lui is en nie wil saamwerk nie, op die gewone manier soos enige ander kind te dissiplineer (Shapiro, et al., 1988:448; Van Rensburg, 1996:95). Edell & Motta (1989:56) noem dat die ouer ferm beheer, tesame met respek vir die kind se outonomie en privaatheid, moet handhaaf. Tydens terapie moet die ouer-kind-interaksie gewysig word, totdat bogenoemde soort beheer en respek bewerkstellig is.
Tydens terapie moet gesinslede ook geleer word om inligting oor TS met ander mense, wat in kontak met die TS-lyer kom, te deel, byvoorbeeld oefen om aan ander te verduidelik wat TS is (Dedmond, 1990:112).
Ander emosies wat die ouers ervaar en moet verwerk, is woede omdat hulle kind aan TS ly, die TS hulle gesin regeer en verhoudinge ruïneer, smart oor dít wat hulle glo hulle kind verloor het, maar ook emosionele uitputting (Dedmond, 1990:114). Gevolglik moet streshantering- en ontspanningsoefeninge vir die ouer en gesinslede ook terapeuties aangespreek word (Van Rensburg, 1996:95).
2.9.3 ONDERSTEUNINGSGROEPE
Ouers van TS-lyers voel dat slegs ander persone wat in dieselfde posisie as hulle is, dit wil sê 'n TS-lyer onderdak het, hulle probleem sal kan verstaan (Pretorius, 1992:11). Daarom het ondersteuningsgroepe ook 'n plek in die hantering van TS. Die ideaal is om TS-lyers wat dieselfde simptome en probleme ondervind, bymekaar te groepeer in ondersteuningsgroepe (Ostfeld, 1988:419), maar die heterogeniteit van TS maak dit onmoontlik.
TS-lyers en hul gesinne ervaar verligting wanneer hulle hoor dat ander persone ook TS het, dat hulle dieselfde of erger frustasies ervaar en ook net so raadop voel. Strategieë om TS te hanteer, word uitgeruil en morele ondersteuning word verskaf. Een ouer het opgemerk dat die maandelikse kontak met ander in die ondersteuningsgroep soos 'n inspuiting is wat haar in staat stel om vol te hou met begrip en liefde teenoor die TS-lyer (Theron & Verwey, 1994:39). Dit wil dus voorkom asof ondersteunings-groepe 'n noodsaaklike plek in die hulpverleningsproses het en word ook so aanbeveel deur Van Rensburg (1996:98).
2.9.4 HULPVERLENING IN DIE SKOOL
Die onderwyssisteem soos dit tans daar uitsien, maak nie geskikte voorsiening vir die TS-lyer nie.
Die probleme van 'n TS-lyer begin gewoonlik wanneer hy die skool betree, maar word erger beleef wanneer die personeel onkundig oor TS is. Navorsing in die negentigerjare in die Transvaalse Onderwysdepartementele skole toon dat 1 uit 3 van die onderwysers al van TS gehoor het (Pelser, 1995) terwyl 'n sielkundige ten opsigte van onderwysers se kundigheid oor TS (Nortjé, 1995) van algehele onkunde en 'n baie negatiewe gesindheid jeens TS melding maak.
Kurlan (1994:1149) het bevind dat trekkings by leerlinge moontlik 'n aanduiding kan wees van 'n groep leerlinge wat die risiko loop om skolastiese probleme te openbaar. Hierdie kinders sou kon baat vind by vroeë psigo-opvoedkundige ingryping, maar kundige onderwysers word benodig om die vroeë identifisering te doen.
Temlett, et al. (1995:188) en Bruun, et al. (1996:20) bevestig bogenoemde deur te sê dat dit nodig is om die skool in te lig oor TS en die wyse waarop dit die TS-lyer se aandagspan en leer beïnvloed. Sodanige kennis sal voorkom dat kinders met TS, asook hulle leerprobleme, ongediagnoseer deur die onderwysers se vingers glip (Kerbeshian & Burd, 1992:311). Laasgenoemde outeurs meld dat minder as 25% van die kinders met TS en 'n gepaardgaande leerprobleem deur die skool gediagnoseer word. Tydige herkenning van TS tesame met geskikte terapieë in die skool, kan 'n gunstige invloed op die funksionering van die kind in die skool uitoefen (Kurlan, 1992:75).
Die kundigheid van 'n onderwyser ten opsigte van TS sal daartoe bydra dat die kind en nie die simptome nie, raakgesien word, wat sal bydra tot die optimale ontwikkeling van 'n gebalanseerde, positiewe selfkonsep by die kind, aldus Parker (1985:31) en Bronheim (1991:18). Ook die portuurgroep moet volgens Connely (1992:45) oor TS ingelig word, sodat daar begrip vir die simptome van die TS-lyer is. Die onderwyser moet moeite doen om die eiewaarde van die TS-lyer op te bou. 'n Ingeligte onderwyser, wat betrokke is by die totale plan om die TS-lyer te help, is noodsaaklik vir die toekomstige aanpassing en welstand van die kind (Bronheim, 1991:18).
Comings & Comings (1987a:734-735) doen die volgende aan die hand ten opsigte van die hantering van die TS-lyer in die skool:
1. Korrekte diagnose: Indien die ouer, onderwyser, medici en TS-lyer weet waarmee hulle te doen het, kan die korrekte hantering van die probleem geskied.
2. Behandeling van aandaggebrekhiperaktiwiteitsversteuring (AGHV): Aangesien 'n groot gedeelte van die TS-lyer se skolastiese probleme met AGHV verband hou, moet geskikte medikasie toegedien word en geskikte hantering in die skool plaasvind.
3. Inligting aan die onderwyser en portuurgroep: Indien die onderwyser en portuurgroep begryp waarmee hulle te doen het, kom baie van die wanbegrip en bespotting tot 'n einde. Dit kan ook meebring dat die onderwyser, op grond van sy nuwe kennis, kinders wat aan TS ly, identifiseer en na die regte persone verwys.
4. Tutorskap: Leerprobleme kan aangespreek word deur 'n tutor te kry om die TS-lyer vir 1-3 ure per week te help.
5. Plasing in 'n geïndividualiseerde opvoedingsprogram wat van die volgende strategieë gebruik kan maak: vermindering van geraas, aangesien agtergrondgeluide die aandag aftrek; wysiging van die rigiede vereistes dat toetse met 'n tydsbeperking geslaag moet word; aanbieding van leerstof in kleiner hoeveelhede; vermindering van die werklas; alternatiewe wyses van insette van inligting, byvoorbeeld 'n oudiokasset vir 'n TS-lyer met disleksie. Comings & Comings (1987a:736) verwys ook na "time-out" areas, waar die kind die geleentheid kry om vryelik aan sy trekkings uiting te gee en sy selfbeheer te herwin.
6. Psigologiese toetsing: 'n Gevaar van sodanige toetse is daarin geleë dat die TS-lyer se potensiaal enersyds onderskat kan word, as gevolg van probleme soos aandaggebrekversteuring (AGV), disleksie en swak retensie van inligting. Andersyds kan sy potensiaal oorskat word, aangesien toetsing in 'n stil vertrek in 'n een-tot-een- verhouding plaasvind, en die agteruitgang wat die TS-lyer in 'n groot raserige klas sal ervaar, nie opgemerk sal word nie. Shapiro, et al. (1988:423) voel tog dat neuro-psigologiese en intellektuele evaluering nodig is om skolastiese probleme te identifiseer en te remedieer.
Como (1993:236) onderstreep die feit dat vroegtydige opvoedkundige ingryping die TS-lyer met neuropsigologiese belemmering se kwaliteit van opvoeding, sy akademiese prestasie in die skool, sowel as sy sosiale en psigologiese ontwikkeling kan bevorder.
TS-lyers weerspieël 'n normale verspreiding op die intelligensie- kurwe (Bronheim, 1991:18) en gevalle van begaafdheid word vermeld (Coetzee, 1995:68). Die vraag ontstaan dan of TS-lyers in spesiale klasse geakkommodeer moet word, in 'n tyd waar daar juis afgewyk word daarvan om leerlinge uit die hoofstroomonderwys te verwyder. Uiteindelik moet die TS-lyer weer in die samelewing opgeneem word.
Sekere aanpassings kan die TS-lyer in die gewone klas help. Die skep van 'n ontspanne atmosfeer in die klas tel in die guns van die TS-lyer, aangesien navorsing toon dat daar minder trekkings is wanneer die persoon ontspanne is of aan fisieke aktiwiteite deelneem. Musiek, sport, rekenaar- en video-spele bied die geleentheid dat trekkings onopvallend kan geskied (Nortje, 1995).
Alternatiewe onderrigmetodes, soos "Accelerated Learning Experience", aldus Lozanov se suggestopedie, kan leer vergemaklik, aangesien die klaskamer informeel ingerig is, die klasgroep klein is, die leer hoofsaaklik mondelings plaasvind, die kind geleer word om te ontspan deur middel van asemhalings- en strekoefeninge en die alpha-breingolwe ingespan word (Nortjé, 1995).
Ander wysigings in die opvoedingsbenaderings, volgens Shapiro, et al. (1988:446), soos die gebruik van 'n tikmasjien eerder as pen vir iemand met 'n swak handskrif, die gebruik van 'n bandopnemer in plaas van 'n mondelikse aanbieding, werk in kleiner groepe, meer tyd om toetse te skryf, die vermyding van stresvolle situasies en ook die plasing in spesiale skole, kan oorweeg word.
Afhangende van die ernstigheid van die TS, mag die TS-lyer 'n spesiale tutor, 'n leerlaboratorium, 'n afgesonderde klaskamer, 'n spesiale skool of 'n residensiële skool benodig (Bruun, et al., 1996:20). TS-lyers ervaar wel probleme in groot klasse, dus sal die plasing in spesiale onderwys, waar daar 'n kleiner onderwyser tot kind ratio is, moontlik 'n sinvoller situasie vir die TS-lyer wees. Fisher, et al. (1986:530) is ook oortuig dat spesiale onderwys die stres wat die TS-lyer ervaar, asook die psigo-opvoedkundige gevolge van TS, kan verminder.
Van kardinale belang is egter dat die TS-lyer nie toegelaat mag word om op te hou probeer, of om sy/haar beste te lewer nie. Shapiro, et al. (1988:448) beveel aan dat ouers van TS-lyers van hulle moet verwag om so goed soos hulle intelligensie en vermoëns dit toelaat, te presteer.
2.9.5 GENETIESE BERADING
Die huidige kennis ten opsigte van die genetika van TS maak genetiese berading moontlik.
Bruun, et al. (1996:19) meld dat met die besef dat TS familiaal en geneties is, gesinne begin belangstel in die moontlikheid van genetiese berading. Dit word aanbeveel dat kundige klinici, wat kennis dra ten opsigte van die wyse van oorerwing, geraadpleeg moet word. Families met 'n duidelike patroon van oordrag van TS, kan ingelig word dat daar 'n redelike hoë moontlikheid van vatbaarheid vir TS in 50% van hul kinders bestaan, maar ook dat die manifestasie van die vatbaarheid taamlik wissel: vanaf matig in die meeste gevalle tot ernstig in enkele gevalle (Cohen & Leckman, 1994:7). Die vraag is egter of die uitslag van die genetiese berading die TS-lyer daarvan moet weerhou om 'n gesin te begin.
2.9.6 'N MULTIDISSIPLINêRE BENADERING
Uit die voorafgaande bespreking ten opsigte van die simptome, die geassosieerde toestande, die aanleidende oorsake en die verskeie benaderings in die behandeling van TS, blyk dit dat 'n kombinasie van behandelings die beste resultate sal lewer.
'n Multimodale terapeutiese benadering tot die TS-lyer word deur Pelser (1994:47) voorgestel, aangesien daar verskeie manifestasies van TS moontlik is en daar dus dikwels meer as een terapeut by die hulpverlening betrek moet word. Volgens Lazarus & Louw (1989:604) dui die multimodale terapeutiese benadering op 'n multimodale evaluering en op die behandeling van alle beduidende areas. Hierdie soort terapie is dan eintlik eklekties van aard en verskaf 'n sistematiese raamwerk vir omvattende terapie. Spesifieke probleme word nie net binne 'n modaliteit aan die orde gestel nie, maar ook die interaksie tussen die modaliteite is ter sprake (Lazarus & Louw, 1989:604). Volgens hierdie benadering word die menslike gedrag geëvalueer deur die komponente: gedrag, uitwerking, sensasie, verbeelding, kognisie, interpersoonlike verhoudings en biologiese faktore ten einde 'n "BASIC ID" saam te stel (Lazarus & Louw, 1989:604). Pelser (1994:48) wysig dié beginsel en stel 'n "GLOBALE ID" van die TS-lyer, aan die hand waarvan beplanning vir die hulpverlening gedoen kan word, soos volg saam:
FIGUUR 11: Globale ID van die TS-lyer (Pelser, 1994:48)
G = gevoel en geloof (metafisiese deelsisteme) L = leerwêreld van die kind O = optrede of gedrag van die kind B = biologiese deelsisteme A = affektasie (trekkings) L = leefwêreld van die kind E = ekologiese deelsisteme
I = intrapsigiese deelsisteme D = dosis van medikasie wat die kind gebruik/gaan gebruik |
Nadat bogenoemde inligting ten opsigte van die TS-lyer bekom is, kan met hulpverlening begin word. Pelser (1994:49) stel die hulpverlening soos volg diagrammaties voor:
FIGUUR 12: Hulpverlening aan die kind met TS (Pelser, 1994:49)
Diagnosering o Globale ID o Hulpverleningstrategieë o +))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))), R o o R In die algemeen Aan ouers Aan die kind Aan onderwysers |
Dat dit noodsaaklik is om nie slégs aan die TS-lyer hulp te verleen nie, maar ook om die ouers en die onderwysers te betrek ten einde hulle in staat te stel om die TS-lyer te hanteer, spreek duidelik uit Pelser (1994:49) se diagram. Hulpverlening impliseer ook dat die samelewing bewus gemaak moet word van wyses om die TS-lyer daarin te akkommodeer.
FIGUUR 13: Die hantering van TS (Kerbeshian & Burd, 1992:313)
Simptome Behandelings
Verbygaande trekkings Kroniese trekkings Ligte TS + AGHV + OKA Ernstige TS + AGHV + OKA |
Dit is so dat hoe matiger die simptome is, hoe minder ingryping benodig word. Uit die bogenoemde diagram van Kerbeshian & Burd (1992:313) blyk dit dat namate die simptome ernstiger word, die aantal behandelingsmoontlikhede vermeerder. Indien die TS-lyer byvoorbeeld slegs trekkings van verbygaande aard manifesteer, word moontlik geen behandeling benodig nie. Indien die TS-lyer egter ernstige TS, met aandaggebrekhiperaktiwiteitsversteuring sowel as obsessief-kompulsiewe afwyking manifesteer, sal hy uiteraard van meer behandelingsmoontlikhede gebruik moet maak.
Daar is ook faktore wat die erns van die simptomatologie in TS-lyers kan laat toeneem en wat deur Kerbeshian & Burd (1992:313) soos volg diagrammaties voorgestel word:
FIGUUR 14: Faktore wat die ernstigheid van die simptome en die hoeveelheid ingryping benodig, kan laat toeneem (Kerbeshian & Burd, 1992:313)
AFWAARTSE DRUK o Problematiese skool o Onvoldoende hantering deur ouers o Ander neuropsigiatriese afwykings o Gebrekkige hantering van gedrag o Konflik tussen ouers en die skool o Gebrekkige reaksie op behandeling |
'n Toename in die erns van die simptomatologie lei noodwendig ook tot 'n toename in verskillende behandelingsmoontlikhede. Bydraende faktore kan wissel van die skool wat nie voldoende begrip en ondersteuning bied nie, die ouers wat nie weet hoe om die TS-lyer te hanteer nie, neuropsigiatriese probleme, gebrekkige hantering van die TS-lyer se gedrag, konflik tussen die ouers en die skool en behandeling wat nie die gewenste resultate oplewer nie.
Newton, Wand & Shady (1995:37) benadruk dat TS tesame met die geassosieerde aandaggebrekhiperaktiwiteitsversteuring, skolastiese probleme en obsessies en kompulsies, 'n omvattende evaluering benodig ten einde 'n geskikte behandelingstrategie te beplan. Hulle vermeld ook dat die adolessente meer probleme met die geassosieerde verskynsels ervaar as met die trekkings.
Jasnoski (1984:44) se ekosistemiese benadering benadruk dat ingryping in en hulpverlening aan sowel die TS-lyer én sy totale sisteem verleen moet word ten einde 'n gunstige prognose te verseker.
2.10 PROGNOSE
Dit is moeilik om die prognose vir TS te bepaal, aangesien daar nie groot, gekontroleerde langtermynopvolgstudies beskikbaar is nie.
Tog is dit wel duidelik dat die natuurlike verloop van TS nie onheilspellend is nie, en dat dit nie intellektuele agteruitgang, psigoses en kroniese hospitalisering tot gevolg het nie (Shapiro, et al., 1988:187) en dat die prognose wissel van geval tot geval (Santos & Massey, 1990:78).
Verskillende stelle diagnostiese kriteria wat aangewend word, bring verwarring mee. Twintig jaar gelede was TS as 'n lewenslange afwyking beskou. Terwyl remissies (verflouing) wel gedokumenteer is, het hulle slegs 'n paar jaar geduur en was dit maar skaars. Namate diagnoses meer gereeld gemaak is en ook minder ernstige gevalle meer gereeld geïdentifiseer is, het hierdie siening verander. Tans is daar algemene konsensus dat indien TS as primêr 'n trekkingsafwyking beskou word (DSM-kriteria), die prognose baie gunstig is, aldus Bruun & Budman (1993:34).
Indien remissies (verflouing) voorkom, is dit gewoonlik in die latere adolessente jare (Park, Como, Cui, Kurlan, 1993:1712). Ongeveer 20% TS-lyers kan verwag om 'n groot verbetering te ervaar, maar ongelukkig word verergering van simptome ook in latere jare vermeld (Golden & Hood, 1982:99). Studies dui aan dat uit 'n groep TS-lyers 26% meld dat hul trekkings byna heeltemal verdwyn het, 47% dat hul trekkings aansienlik verminder het, 14% dat hulle trekkings onveranderd gebly het, maar dat 14% s'n vererger het (Bruun & Budman, 1993:34).
Shapiro, et al. (1988:174) meld dat 5-8 % van hulle groot groep TS-lyers volkome en permanent herstel het gedurende puberteit of adolessensie. Hulle vermeld ook dat 35% van die groep gevind het dat die trekkings minder ernstig was gedurende adolessensie en in die meeste gevalle gedurende volwassenheid nog meer afgeneem het (Bruun & Budman, 1993:34).
Burd, Kerbeshian, Wikenheiser & Fisher (1986:552-553) het in 'n demografiese studie in Noord-Dakota bevind dat 9,3 per 10 000 seuns en 1,0 per 10 000 dogters onder 19 jaar aan TS gely het. Die voorkoms onder volwassenes was 0,77 per 10 000 vir mans en 0,22 per 10 000 vir vroue. Dit is dus heelwat laer as die voorkoms by kinders en lewer moontlik bewys dat die kernsimptome (motoriese en vokale trekkings) neig om af te neem tydens volwassenheid (Bruun & Budman, 1993:35).
Baie min persone van 70 jaar en ouer ly aan TS. Bruun & Budman (1993:38) meen dat die algemene indruk bestaan dat die trekkings en obsessief-kompulsiewe simptome met hoë ouderdom verdwyn. Gebaseer op bogenoemde bevindinge, voer Bruun & Budman (1993:35-36) aan dat die trekkings van TS met ouderdom afneem. Die studies wat wel beskikbaar is, lei tot die gevolgtrekking dat ongeveer een derde van die TS-lyers 'n totale remissie (verflouing) gedurende laat adolessensie of vroeë volwassenheid sal ervaar, dat nog een derde 'n beduidende verbetering ten opsigte van die aantal en die ernstigheid van die trekkings sal ondervind, en dat die orige derde se simptome deur volwassenheid en deur die middeljare sal voortduur. Diegene wat die beste vaar slaag daarin om goed oor hulself te voel, beleef goeie gesinsverhoudings, beskik oor die vermoë om humor en vriendskap te geniet, is minder belas met gedragsprobleme en hulle ontwikkeling is nie deur medikasie ontspoor nie.
Singer & Walkup (1991:18) meld dat betroubare prognostiese kenmerke, wat identifisering van daardie TS-lyers wat 'n spontane vermindering van simptome sal ondervind, nog nie beskikbaar is nie. Shapiro, et al. (1988:190) bevestig dat ten spyte van waarneembare algemene neigings dit nie moontlik is om die kliniese verloop in individuele TS-lyers te voorspel nie. Dié
feit toon dat veranderings in trekkingsafwykings en TS primêr veroorsaak word deur interne metaboliese of anatomiese veranderinge in die sentrale senuweestelsel. Levi (Tourette Syndrome Association, 1986) maak die stelling dat indien al die komponente in die ekosisteem op TS bedag is, die TS-lyer sal ontwikkel in iemand wat TS goed sal kan hanteer en optimale selfverwesenliking sal verwerklik.
Die algemene prognose vir trekkings blyk gunstiger te wees as wat voorheen vermoed is (Bruun & Budman, 1993:37), maar daar moet in gedagte gehou word dat die ander geassosieerde toestande vir die TS-lyer veel meer remmend as die trekkings is. Ook Dodick & Adler (1992:308) en Coetzee (1995:68) stel dit duidelik dat met opvoeding, psigologiese ondersteuning en farmakologiese terapie, die meeste TS-lyers 'n produktiewe en sosiaal geïntegreerde lewenstyl kan handhaaf. Die indrukwekkendste aspek van die afwyking is dat selfs in ernstige gevalle, die TS-lyer die vermoë het om vir die neurologiese tekortkominge te kompenseer en om 'n vol en produktiewe lewe te lei (Santos & Massey, 1990:78).
2.11 SINTESE EN PERSPEKTIEF
In die voorafgaande uiteensetting is gepoog om 'n teoretiese perspektief te bied op TS. Vir hierdie doel is die hoofstuk ingelei met 'n begripsverheldering en 'n definisie van TS, waarop 'n historiese oorsig gevolg het. Die trefwydte van TS is vervolgens bespreek, waarna die diagnostiese kriteria, asook differensiële diagnose en klassifikasie, verduidelik is.
Die manifestasie van TS is bespreek, die uitwerking van TS is ondersoek en die moontlike oorsake van die sindroom is nagevors. Die behandeling en prognose van TS het ook onder die soeklig gekom. In die volgende hoofstuk sal die selfkonsep vanuit 'n teoretiese perspektief belig word.